Control continuo de glucosa intersticial y salud metabólica

Al igual que muchos dispositivos portátiles, el CGM produce una gran cantidad de datos y la interpretación de esos datos es clave para su utilidad potencial o incluso su daño.

¡Todavía no sabemos qué es “normal” en los monitores continuos de glucosa! Una pregunta común que hace alguien que usa un CGM es: “mi valor es de 7.8 mmol/L [140 mg/dL], ¿es esto bueno o malo?” El uso de dispositivos CGM en individuos (incluyendo atletas) sin diabetes es muy reciente, y aunque hay datos emergentes, no podemos definir ningún límite específico para “bueno” o “malo”. Los CGM se han utilizado durante mucho más tiempo en la diabetes tipo 1, y solo en los últimos años hemos podido establecer algunos de los objetivos glucémicos que las personas con diabetes tipo 1 deberían alcanzar en un CGM. Esto ha sido posible porque ahora tenemos conjuntos de datos grandes de personas con diabetes tipo 1, por lo que podemos determinar los parámetros glucémicos de un CGM y ver cómo se relacionan con el riesgo de cosas como episodios de hipoglucemia y complicaciones diabéticas. ¡No tenemos datos útiles sobre medidas glucémicas derivadas de CGM en poblaciones sin diabetes y resultados de salud! Entonces, ¿cómo podemos saber con certeza qué glucosa es “aceptable” en un CGM en una persona sin diabetes? No lo sabemos, y no lo sabremos por un tiempo.

Observaciones de estudios que investigan los perfiles de CGM de personas con un HbA1c “saludable” (por debajo del 5.7%): las lecturas de glucosa derivadas de CGM muestran típicamente picos poco frecuentes por encima de 7.8 mmol/L (140 mg/dL), aunque con cierta variabilidad entre grupos de edad. Los datos de múltiples estudios sugieren que los picos ocasionales posteriores a las comidas en el rango de 9-11 mmol/L (162-198 mg/dL) pueden ser comunes entre individuos con niveles satisfactorios de HbA1c, posiblemente reflejando un aspecto normal del metabolismo de la glucosa humano.

Tampoco sabemos si la variabilidad glucémica (picos y valles) en personas sin diabetes es importante, y en caso afirmativo, cuánto. Instintivamente, podría parecer que, por supuesto, que la glucosa suba y baje mucho debe ser algo malo… Pero en realidad aún no tenemos evidencia de esto. Los estudios realizados in vivo (en humanos) y in vitro (en células) se centran principalmente en el tipo de variabilidad glucémica que se produce en la diabetes, donde son mucho, mucho más altos (y generalmente se mantienen durante más tiempo) y los descensos son más bajos. Tales estudios demuestran el potencial para que la alta variabilidad glucémica induzca daño endotelial y otras complicaciones, pero no reflejan con precisión la variabilidad glucémica en individuos sin diabetes, donde las fluctuaciones de glucosa suelen ser menos pronunciadas y de menor duración.

A pesar de las afirmaciones sobre los beneficios de estabilizar los niveles de glucosa en sangre, la evidencia empírica que vincula la variabilidad glucémica con los resultados de salud, especialmente en individuos normoglucémicos, sigue siendo escasa. Si bien los estudios observacionales sugieren asociaciones débiles entre las fluctuaciones de glucosa y factores como el hambre y la ingesta de energía, los ensayos controlados aleatorizados no logran establecer una relación significativa entre los picos y descensos glucémicos y la regulación del apetito. La compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y ambientales que influyen en el apetito sugiere que la variabilidad glucémica sola puede no desempeñar un papel significativo en la regulación de las respuestas del apetito.

Un pico transitorio de glucosa alta no significa que tengas prediabetes o diabetes tipo 2.

La tolerancia alterada a la glucosa (prediabetes) se diagnostica midiendo la glucosa en sangre de una persona 2 horas después de tomar una bebida con 75 g de glucosa. Si la glucosa de una persona es de 7.8 mmol/L (140 mg/dL) o más después de 2 horas de la bebida, llamamos a esto tolerancia alterada a la glucosa. Sin embargo, esto no significa que si tu glucosa alcanza los 7.8 mmol/L (140 mg/dL) en cualquier momento, tengas prediabetes. Es completamente normal que tu glucosa en sangre alcance los 7.8 mmol/L (140 mg/dL) 30 minutos después de tomar una bebida con 75 g de glucosa o una carga similar de carbohidratos. Lo importante es que luego disminuya.

Lo mismo es cierto con la diabetes. Diagnosticamos diabetes cuando la glucosa en ayunas es de 7.0 mmol/L (126 mg/dL) o más, o cuando la glucosa a las 2 horas es de 11.0 mmol/L (198 mg/dL) o más. ¡Pero esto no significa que si tu glucosa alguna vez llega a 7.0 mmol/L (126 mg/dL) o 11.0 mmol/L (198 mg/dL), tengas diabetes!

De hecho, llamar a un aumento transitorio de glucosa hasta, por ejemplo, 7.8 mmol/L (140 mg/dL) “prediabetes” o un aumento hasta 11.0 mmol/L (198 mg/dL) “diabetes” malinterpreta completamente la naturaleza de estas condiciones. Tanto la prediabetes como la diabetes se caracterizan por una elevación crónica de la glucosa.

Si la glucosa de una persona sigue estando en 7.8 mmol/L (140 mg/dL) 120 minutos después de la bebida de glucosa, es una indicación de que su glucosa ha estado al menos en 7.8 mmol/L (140 mg/dL) durante la mayor parte de 90 minutos. Del mismo modo, si la glucosa en ayunas de una persona es de 7.0 mmol/L (126 mg/dL), probablemente haya estado tan alta la mayor parte de la noche. Y si su glucosa a las 2 horas es de 11.0 mmol/L (198 mg/dL), su glucosa probablemente esté elevada al menos hasta este nivel la mayor parte del día.

En resumen, es crucial discernir entre elevaciones agudas y continuas de glucosa. Lo que distingue la regulación glucémica patológica de la normal es la duración de la elevación. Si la glucosa permanece persistentemente elevada en 7.8 mmol/L (140 mg/dL) más allá del período postprandial esperado, podría significar problemas subyacentes como disfunción de las células beta o resistencia a la insulina. Sin embargo, excursiones breves a este nivel, seguidas de un retorno a la línea de base, no son indicativas de hiperglucemia crónica. Por lo tanto, interpretar las lecturas de glucosa dentro de un contexto temporal más amplio es vital para evitar malinterpretaciones y preocupaciones innecesarias sobre prediabetes o diabetes.

Muchos factores que afectan tu respuesta glucémica a una comida no tienen nada que ver con lo que comiste en esa comida.

Los defensores del CGM a menudo destacan su potencial para revelar respuestas individualizadas a los alimentos, promoviendo un enfoque personalizado de la dieta basado en respuestas metabólicas personales. Sin embargo, esta narrativa simplifica en exceso la relación entre la ingesta de alimentos y las respuestas glucémicas, ignorando numerosos factores que pueden influir en las respuestas glucémicas postprandiales independientemente de la composición de la comida. Por ejemplo, el efecto de la segunda comida es un fenómeno bien documentado donde las comidas previas impactan las respuestas glucémicas posteriores. Además, las adaptaciones fisiológicas resultantes de cambios en la dieta, como las dietas bajas en carbohidratos, pueden llevar a respuestas glucémicas exageradas a la ingesta posterior de carbohidratos, a menudo causando ansiedad innecesaria y restricciones dietéticas.

Además, factores no dietéticos como el estrés, los patrones de sueño, los ciclos menstruales y los hábitos de ejercicio ejercen influencias significativas en la homeostasis glucémica, complicando la interpretación directa de los datos de CGM en relación con las elecciones dietéticas. La liberación de cortisol inducida por el estrés, la privación del sueño y las fases del ciclo menstrual pueden alterar la tolerancia a la glucosa, mientras que el momento y la intensidad de la actividad física pueden modular la homeostasis glucémica inmediata y la sensibilidad a la insulina a largo plazo. Estos hallazgos desafían las afirmaciones de vínculos causales directos entre la ingesta de alimentos y las respuestas glucémicas.

Para las personas sin diabetes, la glucosa es un síntoma de la enfermedad, no una causa. Un gran malentendido es la idea de que puedes prevenir el desarrollo de la diabetes tipo 2 si tomas medidas para reducir tus picos glucémicos. La respuesta correcta aquí es que depende de lo que hagas para reducir tus picos glucémicos.

La glucosa que aumenta gradualmente con el tiempo y la diabetes tipo 2 son causadas tanto por la resistencia a la insulina como por el fallo de las células beta. Por lo tanto, para prevenir la diabetes tipo 2, necesitas mejorar la resistencia a la insulina y mejorar la función de las células beta.

En otras palabras, la glucosa es un marcador de la disfunción metabólica subyacente que eventualmente puede llevar a la diabetes tipo 2.

Esta distinción entre síntoma y causa también es crítica cuando consideramos otras enfermedades como la enfermedad cardiovascular. La resistencia a la insulina, caracterizada por alteraciones en cascadas de señalización, no solo dificulta la regulación de la glucosa, sino que también afecta al metabolismo de aminoácidos, lípidos y la función vascular, lo que contribuye a la disfunción cardiovascular y otras complicaciones de la salud.

Centrarse únicamente en minimizar los picos glucémicos, especialmente en individuos con normoglucemia preocupados por los picos, puede pasar por alto la disfunción metabólica más amplia que subyace a los niveles elevados de glucosa. Tal enfoque corre el riesgo de descuidar otros aspectos de la salud cardiovascular y puede agravar inadvertidamente la fisiopatología subyacente asociada con la resistencia a la insulina.

Aquí puedes ver el problema con comer con el único objetivo de reducir tus picos glucémicos, especialmente en personas con normoglucemia preocupadas por los picos de glucosa. En el mejor de los casos, podrías estar comiendo de una manera que no hace ninguna diferencia real en tu riesgo real de enfermedad (¡y tal vez privándote innecesariamente de alimentos que disfrutas!). ¡O incluso podrías estar empeorando la fisiopatología subyacente!

Incluso si tienes diabetes, los niveles de glucosa son una parte mínima de tu salud cardiovascular.

Podría sorprenderte saber que incluso en la diabetes tipo 2, los medicamentos que reducen sustancialmente la glucosa no necesariamente previenen eventos cardiovasculares importantes como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. La razón de esto es compleja (y no es decir que reducir la glucosa no sea una parte crítica del manejo de la diabetes), pero realmente subraya la importancia de otros factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la presión arterial alta y el colesterol alto.

Este es un contexto importante cuando consideramos a personas con (por lo que sabemos hasta ahora) glucosa normal. Al menos un tercio de las personas en el Reino Unido tienen presión arterial alta y alrededor de la mitad tienen colesterol alto. Entonces, en cuanto a los componentes de la salud metabólica y cardiovascular en los que las personas se beneficiarían al centrarse, son esos. Y en este momento, no tenemos dispositivos pequeños y prácticos que puedas pegar en tu brazo para medirlos, así que las empresas tecnológicas no se están apresurando a decirte lo importantes que son.

También vale la pena mencionar que muchas personas (probablemente alrededor del 60% de la población) tienen niveles elevados de insulina hasta cierto punto, lo que también aumenta su riesgo cardiovascular (y otros problemas de salud también). La insulina es un marcador mucho mejor de la salud metabólica que la glucosa.

Los triglicéridos elevados también son una parte importante de la salud cardiovascular y metabólica que no se capturan con un monitor de glucosa continua. Este factor de riesgo tiene una importancia adicional porque algunas cosas que una persona podría hacer para reducir la glucosa pueden aumentar los triglicéridos posprandiales, como consumir más grasa o seguir una dieta baja en carbohidratos. También vale la pena señalar que los médicos de cabecera miden los triglicéridos en ayunas, no los triglicéridos posprandiales. Entonces, si confías en un monitor de glucosa continua para medir tu salud metabólica, ¡te perderás mucho!

En resumen, un monitor de glucosa realmente solo te da una imagen absolutamente minúscula de tu salud metabólica. Y las acciones que tomes para reducir la glucosa (si ese se convierte en tu enfoque) no necesariamente abordarán estos factores de riesgo mucho más importantes.

¿Qué puede decirte un CGM y cómo puede ayudar el monitoreo de glucosa si no tienes diabetes tipo 2? He escuchado de algunos pacientes que han encontrado útil un CGM simplemente para hacerlos más conscientes de lo que están comiendo, y han podido mejorar sus dietas y su salud al usarlo. Por otro lado, he visto pacientes volverse increíblemente ansiosos y empeorar activamente su salud (incluidos aumentos significativos en el colesterol) al usar un CGM.

El mejor consejo que puedo dar es que los CGM no cambian la orientación dietética y de estilo de vida que sabemos que ayuda a mejorar la fisiopatología subyacente de la diabetes tipo 2 y otras enfermedades. Pero, usar uno podría ayudarte a mantener estos cambios. Además, no podemos saber con certeza si los picos frecuentes de glucosa a +11 mmol/L (+198 mg/dL) podrían causar daño a largo plazo. Entonces, si te preocupa que tu glucosa esté aumentando un poco o si estás preocupado, creo que es perfectamente razonable hacer ajustes en el estilo de vida aquí para limitar estos aumentos. Y si quieres hacer esto con un CGM para tener tranquilidad, depende de ti.

Para la mayoría de las personas, a continuación hay algunas cosas que podrías hacer (no tienes que hacer todas) que serían suficientes para reducir sustancialmente los aumentos de glucosa posprandial:

• Perder peso: tenemos evidencia increíblemente sólida de que incluso una pérdida de peso modesta del 3-5% del peso corporal reduce la glucosa y previene el desarrollo de la diabetes tipo 2.
• Participar en actividad física regular reducirá tu glucosa aguda y crónicamente si la mantienes constante.
• Reemplazar la mitad de tu porción de almidón (arroz, papas, pan) con vegetales.
• Cambiar tu almidón por una pasta a base de legumbres.
• Tener un acompañamiento de legumbres en lugar de almidón.

Cada uno de estos no solo reduce la glucosa agudamente, sino que, lo que es más importante, también apuntan a la fisiopatología subyacente que impulsa los niveles elevados de glucosa, y mejorarán tu salud metabólica y cardiometabólica en general.

Referencia completa:

Jeukendrup A, 2024. Tips for using continuous glucose monitoring