Schütze K, Schopp M, Fairchild TJ, Needham M. Old muscle, new tricks: a clinician perspective on sarcopenia and where to next. Curr Opin Neurol. 2023 Jul 25. doi: 10.1097/WCO.0000000000001185.
A nivel global, las poblaciones están envejeciendo rápidamente debido al aumento de la esperanza de vida y a la disminución de las tasas de fertilidad. En consecuencia, hay un énfasis creciente en mantener la salud y la capacidad funcional de las personas en la vejez. Un factor clave para mantener la salud y la independencia es la moderación de la pérdida degenerativa asociada a la edad en el músculo esquelético, caracterizada por la disminución del tamaño, la fuerza y la función muscular. Los seres humanos alcanzan su máxima masa muscular y fuerza en la mediana edad, y a partir de entonces la masa muscular relativa disminuye en un 30-50% a los 80 años. De manera concurrente con la reducción en la masa muscular, se produce una disminución en la potencia muscular de aproximadamente un 10-15% por década hasta los 70 años, momento en el cual la reducción se acelera a un 25-40% por década. Por lo tanto, la pérdida de fuerza y potencia muscular es más rápida que la pérdida de masa muscular, lo que indica que están involucrados factores adicionales en el deterioro de la función muscular con el envejecimiento.
El término sarcopenia se utilizó por primera vez en 1989 para describir una disminución relacionada con la edad en la masa magra del cuerpo que afecta a la movilidad y la independencia. Desde su inicio, se han propuesto numerosas definiciones de sarcopenia, siendo la definición más reciente publicada en 2019 por el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia (EWGSOP). Esta abarca la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética junto con el deterioro funcional y el déficit. La sarcopenia se asocia con la atrofia de las fibras musculares, la acumulación de tejido fibroadiposo y alteraciones metabólicas dentro del músculo, incluida la alteración del recambio de proteínas, la regeneración deficiente y la disfunción mitocondrial que afecta la función y la calidad muscular.
Las consecuencias del envejecimiento muscular y la sarcopenia son significativas, con una creciente cantidad de evidencia que destaca la fuerte interrelación entre la sarcopenia y resultados clínicos y funcionales adversos. En 2000, se atribuyeron aproximadamente 18.5 mil millones de dólares estadounidenses en costos de atención médica a la sarcopenia. Con la expectativa de que el número de personas mayores aumente de 841 millones en 2013 a más de dos mil millones para 2050, se espera que los costos asociados con la sarcopenia también aumenten de manera exponencial. Los pacientes sarcopénicos tienen tasas aumentadas de caídas, discapacidad, admisiones hospitalarias y en hogares de cuidado, y mortalidad.
La sarcopenia es un factor de riesgo independiente para la mortalidad. Se ha demostrado que el riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes sarcopénicos es dos o tres veces mayor que en pacientes no sarcopénicos de sexo femenino y masculino, respectivamente. De manera similar, se demostró que los pacientes sarcopénicos tenían un riesgo de mortalidad por cualquier causa dos veces mayor que los pacientes no sarcopénicos. Varios estudios también han demostrado que la sarcopenia aumenta significativamente las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados. Por ejemplo, se mostró que la tasa de mortalidad en el hospital de pacientes no sarcopénicos fue un 17.6% menor que la de pacientes sarcopénicos.
La discapacidad funcional y el deterioro también son consecuencias significativas de la sarcopenia. Se encontró que la sarcopenia se asociaba con una mayor probabilidad de discapacidad relacionada con las actividades de la vida diaria, y se demostró que el diagnóstico de sarcopenia era un factor de riesgo independiente para peores resultados funcionales un mes después del alta hospitalaria en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos.
Por lo tanto, reducir los cambios degenerativos asociados a la edad en el músculo esquelético es crucial para disminuir el riesgo de lesiones, discapacidad permanente y mortalidad en adultos mayores. Factores como el ejercicio adecuado y una buena nutrición se consideran fundamentales en la prevención y el tratamiento de la pérdida acelerada de masa muscular. Con el envejecimiento de nuestra población, este se convertirá en un problema de salud pública cada vez más importante que requiere atención urgente. Esta revisión aborda la definición de la sarcopenia, el enfoque clínico, la etiopatogenia, el tratamiento y las técnicas preventivas para la sarcopenia.
Definición de sarcopenia
Existe un amplio debate en la literatura con respecto a la definición de la sarcopenia. Múltiples grupos de trabajo internacionales han propuesto definiciones, y aunque generalmente contienen dominios similares, como la fuerza muscular, la masa muscular y el rendimiento físico, el consenso entre ellos es escaso. Por ejemplo, un estudio europeo reciente con más de 1400 adultos mayores que viven en la comunidad encontró que la prevalencia de la sarcopenia varió considerablemente, desde un 0.7% hasta un 16.8%, dependiendo de cuál de las 12 definiciones se utilizara. El Liderazgo Global en Sarcopenia se estableció en 2022 para desarrollar una definición universalmente aceptada para la sarcopenia; este trabajo sigue en curso.
Aproximación clínica a la sarcopenia
El beneficio de un cribado generalizado para la sarcopenia no ha sido establecido. Esto se debe en parte a la dificultad de desarrollar una única herramienta de cribado adecuada y en parte porque no existen tratamientos establecidos para la sarcopenia. Sin embargo, existe un valor significativo en que los clínicos consideren y reconozcan la sarcopenia, ya que la intervención temprana con ejercicio y consejos nutricionales puede ralentizar el declive funcional y mejorar la calidad de vida. Las recomendaciones actuales para los pasos iniciales en una vía de diagnóstico de la sarcopenia giran en torno a un enfoque de búsqueda de casos, que explora un diagnóstico de sarcopenia cuando se informan signos o síntomas. Tales síntomas generalmente incluyen caídas y deterioro funcional, que, una vez que se han excluido enfermedades neurológicas y musculares, a menudo se descartan en la población de edad avanzada como un efecto secundario inevitable del envejecimiento. En este punto, el clínico debería considerar la sarcopenia.
El cuestionario Fuerza, Asistencia al caminar, Levantarse de una silla, Subir escaleras y Caídas (SARC-F) fue recomendado por el EWGSOP en 2019 como el instrumento principal de búsqueda de casos de sarcopenia. El valor del SARC-F radica en que es un cuestionario administrado por el paciente que evalúa los síntomas característicos de la sarcopenia: caídas y deterioro funcional. Los inconvenientes del SARC-F son que tiene una alta especificidad pero solo una sensibilidad baja-moderada, lo que significa que es más adecuado para descartar a las personas que no tienen sarcopenia en lugar de confirmar a las que sí la tienen.
Herramientas más sensibles pero también más complejas incluyen el SARC-CalF y el Índice Ishii. El SARC-CalF es una combinación de SARC-F y medidas de circunferencia de la pantorrilla. Se ha sugerido como una mejor opción para el cribado temprano de la sarcopenia debido a su mayor sensibilidad para encontrar casos. El Índice Ishii tiene incluso una mayor sensibilidad ya que evalúa la circunferencia de la pantorrilla y la fuerza de agarre. La elección de la herramienta depende del tiempo y la preferencia del clínico.
Una vez identificado un posible caso de sarcopenia, se pueden evaluar directamente las medidas de fuerza para confirmar la sarcopenia probable. Esto puede incluir la fuerza de agarre y/o la medición del levantamiento de una silla. La confirmación de la sarcopenia mediante el estándar de oro generalmente no se emplea en un entorno clínico, ya que implica tomografía computarizada o resonancia magnética costosa, para las cuales no se han definido valores de corte consistentes para la masa muscular sarcopénica. La evaluación funcional también puede ser útil para establecer la gravedad de la condición y como marcador para la prescripción y supervisión del programa. Tales evaluaciones pueden incluir el tiempo de levantarse y caminar, la velocidad de la marcha, la batería de pruebas físicas cortas y la caminata de 400 metros.
Etiopatogenia del envejecimiento muscular
La etiopatogenia del envejecimiento muscular y la sarcopenia sigue siendo esquiva y probablemente involucra muchos factores de envejecimiento interrelacionados que finalmente perturban la homeostasis del músculo esquelético. Esta sección discutirá los factores que están recibiendo atención actual por su papel patogénico significativo, y por lo tanto su potencial terapéutico, en la etiopatogenia de la sarcopenia, incluida la inflamación, la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y la disregulación metabólica.
Inflamación
La inflamación crónica y subaguda es una característica fisiológica del envejecimiento conocida como “inflamaging”. Existe una asociación demostrada entre la inflamación crónica y la atrofia muscular. Marcadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral (TNF), las interleucinas (IL), las especies reactivas de oxígeno (ROS) y la proteína C-reactiva son probablemente mediadores clave; se cree que la IL-6, en particular, interrumpe la función mitocondrial e induce la atrofia muscular. A su vez, se cree que las mitocondrias dañadas del músculo esquelético perpetúan la inflamación crónica al liberar componentes celulares como el ADN mitocondrial (mtDNA), las caspasas y los ROS. Se piensa que estos componentes liberados actúan como patrones moleculares asociados al daño, desencadenando una respuesta inmune innata.
Esta relación se agrava en estados de enfermedad crónica, donde la inflamación aumenta por encima de los niveles normales relacionados con la edad, como en la enfermedad renal crónica (ERC). La sarcopenia es más común en la ERC y está fuertemente asociada con un aumento en los ROS intramusculares, IL-6 y TNF, así como con mediadores más específicos renales, incluyendo toxinas urémicas y angiotensina-II.
La naturaleza destructiva de los mediadores inflamatorios crónicamente elevados se evidencia en la mayoría de las enfermedades musculares inflamatorias. Por ejemplo, el TNF, la IL-6 y la IL-1 están fuertemente implicados en la patogénesis de la Miopatía Necrotizante Inmunomediada, mientras que el IFN-γ es un mediador inflamatorio clave implicado en la Miositis de Cuerpos de Inclusión (IBM). IBM es la miopatía adquirida más común en personas mayores de 50 años y, en muchos aspectos, puede considerarse un modelo de sarcopenia acelerada. De hecho, IBM a menudo se diagnostica tarde porque la debilidad en las personas afectadas a menudo se confunde con la disminución “normal” del músculo relacionada con la edad y/o la sarcopenia. Las características histopatológicas incluyen inflamación crónica mediada por células T asociada con niveles significativamente elevados de citocinas, homeostasis proteica anormal con acumulación de muchas proteínas, incluidas la proteína 43 de unión al ADN TAR, el beta-amiloide y la Phos-Tau dentro de las fibras musculares esqueléticas, así como la acumulación de mutaciones mitocondriales. Estos eventos patológicos conducen a una atrofia muscular acelerada, regeneración deteriorada, debilidad y discapacidad. Esta es una enfermedad estereotípica donde la inflamación crónica y el estrés oxidativo (involucrando al óxido nítrico) dañan las mitocondrias, liberando ROS y mtDNA en el citoplasma, estableciendo un bucle autosostenible que culmina en inflamación, estrés celular, disfunción mitocondrial y finalmente, muerte celular.
Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo
Casi todas las células del cuerpo dependen de las mitocondrias para generar suficiente energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP) y así respaldar las demandas metabólicas de la célula. No obstante, la función de la mitocondria va mucho más allá, abarcando la eliminación de desechos, la biosíntesis y el control de la muerte celular programada. La alteración de cualquiera de estas funciones provoca un desequilibrio en la homeostasis celular y la acumulación de mitocondrias disfuncionales. En el músculo envejecido, esta acumulación se debe en gran parte al aumento del estrés oxidativo de las mitocondrias. Esto se conoce como la teoría mitocondrial del envejecimiento. Aunque la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) en la cadena de transporte de electrones es normal durante la producción de ATP, existe una proporción aumentada de ROS generados en el músculo envejecido, lo que perpetúa el daño mitocondrial, así como el daño en otras estructuras celulares.
Además, la mitofagia ineficaz aumenta las mitocondrias disfuncionales. La mitofagia es un proceso especializado de autofagia que implica la descomposición específica de las mitocondrias y el reciclaje de componentes. Múltiples estudios han demostrado que existen dinámicas alteradas de mitofagia en el músculo esquelético envejecido y que esto se correlaciona con la acumulación de mitocondrias disfuncionales, una función muscular deficiente y la degeneración de la unión neuromuscular.
Existen muchas consecuencias localizadas de las mitocondrias disfuncionales en el músculo esquelético, incluida una reducción en la eficiencia de la producción de ATP, lo que amplifica los déficits de energía. Sin embargo, estos cambios también contribuyen a un aumento de la inflamación local y sistémica, así como a la desregulación metabólica.
Desregulación metabólica
La pérdida progresiva de la actividad respiratoria mitocondrial conduce a una mayor dependencia de vías metabólicas alternativas para metabolizar sustratos (principalmente glucosa y ácidos grasos libres) y satisfacer las demandas celulares de ATP. Las vías alternativas incluyen la vía de hexosaminas y la vía de la glicoxalasa, lo que conduce a una generación adicional de especies reactivas de oxígeno (ROS) y productos finales de glicación avanzada (AGE). Los niveles circulantes de AGEs se asocian negativamente con la masa muscular, la fuerza muscular y la función física en adultos mayores y, por lo tanto, están implicados en el desarrollo de la sarcopenia.
Los sustratos en exceso también pueden almacenarse si no pueden ingresar a estas vías metabólicas alternativas. El almacenamiento principal de energía en el cuerpo humano comprende el glucógeno, que tiene capacidad limitada, y los triglicéridos, que se almacenan principalmente en depósitos de tejido adiposo, pero también en varios tejidos, incluido el músculo esquelético. La infiltración lipídica en el músculo esquelético se conoce como miesteatosis. La asociación directa entre la miesteatosis y la atrofia muscular se ha demostrado recientemente en modelos de ratones, donde se ha demostrado que la acumulación local de lípidos desencadena vías catabólicas, y esta atrofia muscular se ve exacerbada en ratones de mayor edad. Es probable que esta exageración relacionada con la edad se deba a que la miesteatosis perpetúa procesos patogénicos ya significativos en la sarcopenia, como la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo, la inflamación crónica, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina.
La obesidad sarcopénica se refiere a la coexistencia de una reducida masa y función del músculo esquelético, y un exceso de grasa corporal según se mide por el índice de masa corporal o la circunferencia de la cintura. Esta condición parece tener un proceso fisiopatológico único y un perfil de riesgo que puede no adherirse a las secuelas fisiopatológicas generales de la sarcopenia en individuos no obesos.
Moderando el envejecimiento muscular
El ejercicio es la única intervención que se ha demostrado que media la atrofia muscular relacionada con la edad, aunque la nutrición y la terapia de reemplazo hormonal (TRH) también son propensas a contribuir.
EJERCICIO
El ejercicio es el factor principal de protección contra la sarcopenia. Regula la función mitocondrial, amortigua la inflamación y mejora la sensibilidad a la insulina, y recientemente se ha demostrado que promueve la expresión de proteínas antioxidantes musculares, lo que ayuda en la eliminación de ROS. Además, el ejercicio estimula la síntesis de proteínas musculares; incluso unos pocos minutos por semana de ejercicio de fuerza tienen un impacto significativo en la masa muscular. Harper et al. concluyeron que un programa que incorpora entrenamiento de fuerza con repeticiones moderadas a altas seguido de entrenamiento de resistencia aeróbica de intensidad moderada a alta sería la mejor manera de prevenir el desarrollo de disfunción mitocondrial y la disminución funcional asociada.
Existe una disminución natural en la actividad física habitual en las personas mayores. Esto es probablemente multifactorial y está asociado con un aumento del dolor musculoesquelético, la atrofia muscular y la fatiga general. La intensidad y el volumen del ejercicio son importantes para mitigar los cambios asociados con la sarcopenia. Por lo tanto, es posible que los pacientes requieran un enfoque multidimensional para un programa de ejercicio que incluya un manejo adecuado del dolor, educación y supervisión especializada. En última instancia, el entrenamiento de fuerza con repeticiones altas (carga más baja) es el más efectivo para proteger contra la morbilidad asociada al envejecimiento muscular.
NUTRICIÓN Y SUPLEMENTACIÓN
Además, los profesionales de la salud deben considerar programas nutricionales específicos para aquellos en riesgo de desarrollar sarcopenia o que ya la han desarrollado. Agregar proteínas al entrenamiento de fuerza ha arrojado resultados mixtos. Parece que la suplementación de proteínas tiene beneficios limitados para los adultos mayores con una ingesta adecuada de proteínas, pero se necesitan más estudios para determinar los beneficios en poblaciones específicas, especialmente aquellos en cuidados, los muy frágiles o con una ingesta inadecuada de proteínas. Las dietas con un alto índice inflamatorio se han asociado con una reducción de la masa muscular, la fuerza muscular y la velocidad de la marcha, así como con una mayor inflamación sistémica. Sin embargo, los beneficios de una dieta antiinflamatoria aún no se han establecido. También se ha sugerido que la suplementación con antioxidantes puede potenciar el efecto positivo del ejercicio en la salud mitocondrial, aunque esto no se ha demostrado de manera consistente.
REEMPLAZO HORMONAL
Algunas hormonas son fundamentales para el crecimiento y mantenimiento del músculo esquelético, incluyendo el factor de crecimiento similar a la insulina-1, la dehidroepiandrosterona, la testosterona y el estrógeno, todas las cuales disminuyen con la edad y pueden contribuir a la sarcopenia y la fragilidad. Los hombres con bajos niveles de testosterona libre tienen un 68% más de probabilidades de desarrollar limitación de movilidad que los hombres con niveles normales de testosterona libre. Por lo tanto, reemplazar estas hormonas puede ser una estrategia razonable para mitigar el envejecimiento muscular. Por ejemplo, varios estudios han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos previene la reducción de la masa y la fuerza muscular en mujeres menopáusicas, y que este efecto puede tener efectos duraderos en el mantenimiento de la cantidad y calidad muscular, incluso años después de suspender la terapia. Además, se ha demostrado que la administración de testosterona aumenta la contracción voluntaria máxima, inhibe la adipogénesis y reduce la inflamación.
CONCLUSIONES
El envejecimiento muscular y la sarcopenia están convirtiéndose en problemas globales cada vez más significativos debido al envejecimiento de la población. Alcanzar una definición de consenso sobre la sarcopenia es un paso importante en esta área, ya que permitiría la comparación de datos entre regiones y mejorar nuestra comprensión de esta condición. Desde una perspectiva clínica, la sospecha y la intervención temprana en la atrofia muscular relacionada con la edad son probablemente más importantes que definir la condición o su gravedad. El envejecimiento muscular es inevitable y todos se beneficiarían de un programa de ejercicio adecuado y duradero, independientemente de si se cumplen los criterios para el diagnóstico de sarcopenia. Estos programas deben incluir ejercicio progresivo basado en la fuerza, con posibles suplementos nutricionales adicionales, especialmente si no se cumplen los requisitos diarios de proteínas. La terapia de reemplazo hormonal también puede considerarse cuando sea clínicamente apropiada.
Las futuras direcciones en el envejecimiento muscular se centran en gran medida en identificar los principales factores en su etiopatogénesis. En términos generales, se comprende que la inflamación crónica, la disfunción mitocondrial y la desregulación metabólica se perpetúan mutuamente, lo que resulta en la atrofia muscular relacionada con la edad, con muchos otros factores contribuyentes.
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