Manejo del ejercicio en diabetes tipo 1

A pesar de los tremendos avances desde el descubrimiento de la insulina hace casi 100 años, el manejo de la diabetes tipo 1 sigue siendo un desafío. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 no tienen un peso corporal saludable (alrededor del 60% tienen sobrepeso u obesidad), aproximadamente el 40% tiene hipertensión, alrededor del 60% tiene dislipidemia y la mayoría no participa en suficiente actividad física regular. El ejercicio regular puede ayudar a los pacientes a alcanzar varios objetivos: mejora el perfil de riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes pediátricos y reduce el HbA1c en alrededor del 0,3% en la población pediátrica. La composición corporal, la aptitud cardiorrespiratoria, la función endotelial y el perfil lipídico sanguíneo (es decir, los triglicéridos y el colesterol total) mejoran con la actividad física regular en niños y jóvenes con diabetes tipo 1. Estas mejoras cardiometabólicas son importantes, dado que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en jóvenes con diabetes tipo 1. En adultos con diabetes tipo 1, tanto la retinopatía como la microalbuminuria son menos comunes en aquellos que son físicamente activos que en aquellos que no lo son. Los adultos activos con diabetes tipo 1 tienden a tener una mejor probabilidad de alcanzar sus objetivos de HbA1c y presión arterial, y un IMC más saludable que los pacientes inactivos.

El ejercicio regular también disminuye las necesidades diarias totales de insulina. Tener una alta capacidad de ejercicio en la edad adulta se asocia con un menor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias, isquemia miocárdica y accidente cerebrovascular, independientemente de si una persona tiene diabetes o no. En un gran estudio transversal de 18,028 adultos con diabetes tipo 1, los pacientes que se clasificaron como más activos físicamente (haciendo ejercicio dos o más veces por semana) tenían concentraciones de HbA1c mejores, un IMC más favorable, menos dislipidemia e hipertensión, y menos complicaciones relacionadas con la diabetes (retinopatía y microalbuminuria) que aquellos que eran menos activos habitualmente. El estudio también mostró que los pacientes con diabetes tipo 1 que son más activos tienden a tener menos cetoacidosis diabética y un menor riesgo de desarrollar hipoglucemia grave con coma. Pueden existir varias barreras para el ejercicio, incluido el miedo a la hipoglucemia, la pérdida de control glucémico, la falta de tiempo, el acceso a instalaciones, la falta de motivación, problemas relacionados con la imagen corporal y la falta general de conocimiento sobre el manejo del ejercicio. Para todos los adultos que viven con diabetes, incluidos aquellos con diabetes tipo 1, se recomienda acumular 150 minutos de actividad física cada semana, sin más de dos días consecutivos sin actividad física. También se recomienda el ejercicio de fuerza dos o tres veces por semana. Lograr esta cantidad de ejercicio es difícil para muchos pacientes; los resultados de un gran estudio transversal mostraron que menos del 20% de los pacientes logran hacer ejercicio aeróbico más de dos veces por semana y aproximadamente el 60% de los pacientes no hacen ejercicio estructurado en absoluto. Para niños y jóvenes con diabetes, se debe realizar al menos 60 minutos de actividad física al día. La inactividad física y los tiempos prolongados de estar sentado aumentan gradualmente con la edad y están relacionados con concentraciones elevadas de HbA1c en jóvenes con diabetes tipo 1. La inactividad física parece ser más común en mujeres que en hombres con diabetes tipo 1.

El ejercicio regular debería ser fomentado y respaldado por los profesionales de la salud por muchas razones, pero principalmente porque los beneficios cardiometabólicos generales superan los riesgos inmediatos si se toman ciertas precauciones. En esta revisión, se describen las categorías básicas de ejercicio desde una perspectiva fisiológica, al igual que los puntos de partida para ajustar la nutrición y las dosis de insulina para mantener a los pacientes dentro de un rango glucémico objetivo. Esta revisión resume el consenso sobre las estrategias disponibles que ayudan a incorporar el ejercicio de manera segura en el plan de manejo diario para adultos con diabetes tipo 1 que participan regularmente en ejercicio, deportes o eventos competitivos.

Fisiología del ejercicio

Modalidades de ejercicio

Una comprensión de las respuestas metabólicas y neuroendocrinas a los diferentes tipos de ejercicio realizados por personas con diabetes tipo 1 es esencial para determinar estrategias adecuadas de manejo nutricional e insulinico. El ejercicio generalmente se clasifica como aeróbico o anaeróbico, según los sistemas de energía predominantes utilizados para respaldar la actividad, aunque la mayoría de las actividades de ejercicio incluyen una combinación de sistemas de energía. El ejercicio aeróbico (por ejemplo, caminar, andar en bicicleta, correr y nadar) implica movimientos repetidos y continuos de grupos musculares grandes que dependen principalmente de sistemas de producción de energía aeróbica. El entrenamiento de fuerza es un tipo de ejercicio que utiliza pesas libres, máquinas de pesas, peso corporal o bandas de resistencia elástica que dependen principalmente de sistemas de producción de energía anaeróbica. El entrenamiento con intervalos de alta intensidad implica alternar entre breves períodos de ejercicio vigoroso y recuperación a baja o moderada intensidad (por ejemplo, intervalos de ejercicio y descanso de 20 segundos a 4 minutos, hasta diez ciclos). Se recomiendan tanto actividades aeróbicas como anaeróbicas para la mayoría de las personas que viven con diabetes, y las pautas ahora también incorporan el entrenamiento con intervalos de alta intensidad como una modalidad de entrenamiento con beneficios establecidos para individuos con prediabetes o diabetes tipo 2. En algunos estudios, se ha demostrado que el entrenamiento con intervalos de alta intensidad es más efectivo que el entrenamiento aeróbico continuo en la mejora de la aptitud cardiovascular y diversos parámetros relacionados con el metabolismo de la glucosa, incluida la sensibilidad a la insulina y el control glucémico, en la diabetes tipo 2. En la actualidad, no está claro cuáles son las formas más efectivas de ejercicio para mejorar el control cardiometabólico en la diabetes tipo 1.

Respuestas neuroendocrinas y metabólicas al ejercicio

Individuos sin diabetes

Las respuestas metabólicas a diferentes formas de ejercicio son distintas. Sin embargo, en casi todas las formas de ejercicio, independientemente de la intensidad o duración, las concentraciones de glucosa en sangre se mantienen normalmente dentro de un rango estrecho (~4-6 mmol/L; ~70-110 mg/dL). Durante el ejercicio aeróbico, la secreción de insulina disminuye y la secreción de glucagón aumenta en la vena porta para facilitar la liberación de glucosa del hígado para igualar la tasa de captación de glucosa en los músculos en funcionamiento. El ejercicio puede aumentar la captación de glucosa en el músculo hasta en 50 veces, un fenómeno que ocurre independientemente de la señalización de insulina, por lo que la disminución de la insulina circulante no restringe la provisión de glucosa al cuerpo en funcionamiento. Aunque el principal determinante de la producción de glucosa durante el ejercicio aeróbico es un aumento en las concentraciones de glucagón, el control neural de la liberación de glucosa y otras hormonas contrarreguladoras también tienen un papel de apoyo. Una duración prolongada del ejercicio conduce a una menor dependencia de la glucosa del músculo como fuente de energía y un aumento de la dependencia de la oxidación de lípidos y la glucosa derivada del plasma. Si las concentraciones de insulina no disminuyen durante el ejercicio aeróbico prolongado (por ejemplo, caminar, correr o andar en bicicleta), el aumento en las hormonas contrarreguladoras es menos efectivo en la promoción de la producción de glucosa hepática que cuando disminuyen. Cuando la intensidad del ejercicio aumenta por encima del 50-60% del consumo máximo de oxígeno (VO2max), la oxidación de grasas disminuye, especialmente en aquellos que no están entrenados, y los carbohidratos se convierten en el combustible preferido. El ejercicio de alta intensidad prolongado se apoya en el uso tanto de glucógeno muscular como de glucosa sanguínea, con contribuciones mínimas de lípidos y proteínas. Durante actividades predominantemente anaeróbicas como los ejercicios de sprint y durante una sesión de entrenamiento con intervalos de alta intensidad, las concentraciones de insulina en circulación no disminuyen tanto como en actividades puramente aeróbicas, en parte porque la duración de la actividad suele ser más corta. Las altas tasas de potencia externa durante el entrenamiento con intervalos de alta intensidad aumentan la dependencia de los fosfágenos musculares y el glucógeno, con concentraciones de lactato aumentando marcadamente en la circulación. Las concentraciones de insulina aumentan por encima del nivel base al inicio de la recuperación de una sesión de entrenamiento con intervalos de alta intensidad para contrarrestar el aumento de glucosa causado por las elevaciones de las hormonas contrarreguladoras y otros metabolitos.

Respuesta de la glucemia durante el ejercicio en diabéticos tipo 1

En la diabetes tipo 1, las respuestas glucémicas al ejercicio son influenciadas por la ubicación de la administración de insulina, la cantidad de insulina en circulación, la concentración de glucosa en sangre antes del ejercicio, la composición de la última comida o merienda, así como la intensidad y duración de la actividad.

Durante el ejercicio aeróbico, las concentraciones de glucosa en sangre disminuyen en la mayoría de las personas con diabetes tipo 1, a menos que ingieran carbohidratos, debido a que las concentraciones de insulina no pueden disminuir lo suficientemente rápido al inicio de la actividad y pueden aumentar en la circulación sistémica, quizás debido al aumento del flujo sanguíneo hacia el tejido adiposo subcutáneo durante el ejercicio. Incluso si las tasas de infusión de insulina basal se reducen a la mitad 60 minutos antes del inicio del ejercicio en pacientes con infusión continua de insulina subcutánea, las concentraciones de insulina libre en circulación no disminuyen lo suficiente al comienzo del ejercicio y tienden a aumentar transitoriamente durante la actividad. Las concentraciones elevadas de insulina en circulación durante el ejercicio promueven una mayor eliminación de glucosa en comparación con la producción de glucosa hepática y pueden retrasar la lipólisis, otra característica que aumenta la dependencia de los músculos de la glucosa como fuente de energía. La hipoglucemia se desarrolla en la mayoría de los pacientes en aproximadamente 45 minutos después de comenzar el ejercicio aeróbico. Los individuos entrenados con diabetes tipo 1 experimentan una mayor reducción de las concentraciones de glucosa en sangre durante el ejercicio aeróbico en comparación con personas con menor condición física, posiblemente porque la tasa de trabajo general es mayor en aquellos que están más aeróbicamente acondicionados que en aquellos que no lo están. Como tal, tanto las personas entrenadas como las no entrenadas con diabetes tipo 1 suelen requerir un mayor consumo de carbohidratos o una reducción en la dosis de insulina, o ambas, antes de comenzar el ejercicio aeróbico.

El entrenamiento con intervalos de alta intensidad promueve una mayor capacidad oxidativa del músculo esquelético en la diabetes tipo 1 y atenúa las tasas de degradación del glucógeno, lo que teóricamente podría proteger contra la hipoglucemia después del ejercicio. Quizás en línea con esto, las personas que están acondicionadas aeróbicamente tienen una menor variabilidad de glucosa en comparación con aquellas que no lo están. Concentraciones bajas de insulina debido a reducciones agresivas en la administración de insulina o una dosis de insulina omitida pueden causar hiperglucemia antes y durante el ejercicio aeróbico, e incluso una actividad leve podría llevar al desarrollo de cetoacidosis.

El ejercicio de fuerza está asociado con una mejor estabilidad de la glucosa que el ejercicio aeróbico continuo de intensidad moderada, aunque el ejercicio de fuerza podría provocar un aumento modesto de la glucemia en algunas personas. En comparación con el ejercicio aeróbico, una sesión de entrenamiento de intervalos de alta intensidad atenúa la disminución de la glucemia, al igual que el ejercicio de fuerza realizado antes del ejercicio aeróbico, posiblemente debido a un aumento en las concentraciones de hormonas contrarreguladoras y diversos metabolitos que limitan la eliminación de glucosa. En situaciones de ejercicio anaeróbico breve e intenso (por ejemplo, sprints, levantamiento de pesas y algunos deportes competitivos) o durante el entrenamiento de intervalos de alta intensidad, las concentraciones de glucosa generalmente aumentan.

Disglicemia después del ejercicio en personas con diabetes tipo 1

La absorción de glucosa en el músculo disminuye inmediatamente después del ejercicio aeróbico, pero la eliminación de glucosa en general permanece elevada durante varias horas en la recuperación del ejercicio para ayudar a reponer las reservas de glucógeno. El riesgo de hipoglucemia se eleva al menos durante 24 horas en la recuperación del ejercicio, con el mayor riesgo de hipoglucemia nocturna ocurriendo después de la actividad de la tarde. Como se mencionó anteriormente, el levantamiento de pesas, el sprint y el ejercicio aeróbico intenso pueden promover un aumento en la glucemia que podría durar horas en la recuperación. Aunque una corrección conservadora de insulina después del ejercicio podría ser prudente en algunas situaciones, la sobrecorrección con insulina puede causar hipoglucemia nocturna severa y llevar a la muerte. El entrenamiento con intervalos de alta intensidad se ha asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia nocturna que el ejercicio aeróbico continuo en algunos, pero no en todos los estudios.

Objetivos de ejercicio y metas glucémicas

Las personas con diabetes tipo 1 deben participar en el ejercicio por diversas razones de salud. La evidencia sobre si el ejercicio regular mejora el control metabólico en adultos con diabetes tipo 1 es algo escasa, aunque el ejercicio parece ser útil en jóvenes con diabetes tipo 1. Se deben considerar los objetivos del paciente para el ejercicio (por ejemplo, control metabólico, prevención de complicaciones, acondicionamiento físico, pérdida de peso, competición y rendimiento) antes de tomar decisiones sobre el manejo de la diabetes. Este es un elemento importante del plan de manejo de la diabetes. Por ejemplo, el ejercicio para la pérdida de peso requiere estrategias que se centren en la reducción de las concentraciones de insulina durante y después del ejercicio, en lugar de en el consumo de carbohidratos adicionales. Por otro lado, si la maximización del rendimiento deportivo y del ejercicio es el objetivo principal, entonces se necesita orientación nutricional específica para la actividad deportiva y se debe considerar un plan de insulina modificado para satisfacer los mayores requerimientos nutricionales. Para todos los pacientes, es esencial el control de la glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio para informar estrategias y mantener una glucemia estable y segura. La concentración adecuada de glucosa en sangre al inicio del ejercicio debe adaptarse al individuo. Según nuestro consenso, un rango de inicio razonable para la mayoría de los pacientes que realizan ejercicio aeróbico de hasta una hora es de 7-10 mmol/L (~126-180 mg/dL). Este rango equilibra las consideraciones de rendimiento con el riesgo de hipoglucemia. Concentraciones superiores a 7-10 mmol/L (~126-180 mg/dL) pueden ser aceptables en algunas situaciones donde se necesita una protección adicional contra la hipoglucemia. Lograr y mantener concentraciones de glucosa circulante en este rango es un desafío. La respuesta glucémica al ejercicio es variable y se basa en varios factores, incluyendo la duración e intensidad del ejercicio, el nivel inicial de glucemia, el estado aeróbico del individuo, y la cantidad de insulina en circulación. El ejercicio anaeróbico y una sesión de entrenamiento con intervalos de alta intensidad pueden iniciarse con una concentración de glucosa inicial más baja (~5-7 mmol/L; ~90-126 mg/dL) porque las concentraciones de glucosa tienden a permanecer relativamente estables y a disminuir en menor medida que con el ejercicio aeróbico continuo, o a aumentar ligeramente. Si las concentraciones de glucosa son demasiado altas debido a la omisión de insulina, puede ocurrir cetosis y más hiperglucemia,y probablemente aumente el esfuerzo percibido durante el ejercicio o el trabajo. Aunque no está claro si existe un rango glucémico óptimo para el rendimiento del ejercicio, la experiencia clínica y los datos de un estudio de campo en adolescentes sugieren que mantener una concentración de alrededor de 6-8 mmol/L (108-144 mg/dL) podría ser ideal.

Contraindicaciones y precauciones en el ejercicio

Aunque no deberían imponerse muchas restricciones al ejercicio de los pacientes, existen algunas consideraciones importantes que se resaltan a continuación.

Cetonas elevadas

Las cetonas en sangre elevadas (≥1,5 mmol/L) o cetonas en orina (≥2+ o 4,0 mmol/L) antes de una sesión de ejercicio deben abordarse antes del inicio de la actividad a través de la administración de insulina con alimentación de carbohidratos si es necesario (es decir, relativamente euglucémico pero cetótico. La causa de las concentraciones elevadas de cetonas debe identificarse (por ejemplo, enfermedad, manipulación de la dieta, una reciente sesión de ejercicio prolongado u omisión de insulina). Actividades de resistencia prolongada (por ejemplo, maratones y senderismo) y dietas muy bajas en carbohidratos pueden elevar las concentraciones de cetonas en sangre en los pacientes, y la glucosa en sangre puede no estar marcadamente elevada. Por lo tanto, el profesional de la salud debe definir protocolos adecuados para el control de cetonas y estrategias para abordar las cetonas sanguíneas o urinarias elevadas. Las concentraciones de cetonas en sangre de 3,0 mmol/L o más deben ser manejadas de inmediato por un profesional de la salud calificado (por ejemplo, un departamento de emergencias de un hospital o un médico).

Hipoglucemia reciente

La hipoglucemia grave (definida aquí como glucosa en sangre ≤2,8 mmol/L [~50 mg/dL] o un evento hipoglucémico que requiere asistencia de otra persona) en las últimas 24 horas es una contraindicación para el ejercicio, debido al riesgo sustancialmente aumentado de un episodio más grave durante el ejercicio. En situaciones en las que ha ocurrido una hipoglucemia leve (glucosa en sangre de 2,9–3,9 mmol/L [~50–70 mg/dL], con la capacidad de autotratarse), se debe tener en cuenta el aumento del riesgo de recurrencia. Se debe enfatizar la vigilancia en el control y se debe evitar el ejercicio si el entorno se considera particularmente inseguro (por ejemplo, esquí alpino, escalada en roca, natación o senderismo en solitario).

Complicaciones relacionadas con la diabetes

En general, los beneficios para la salud de ser físicamente activo superan los riesgos de la inactividad en las personas con diabetes. Aquellos con complicaciones pueden obtener varios beneficios para la salud de las actividades físicas de baja intensidad, con poco riesgo de eventos adversos. En personas con enfermedad de larga duración o con concentraciones de HbA1c muy por encima del objetivo, el ejercicio vigoroso, las actividades que implican levantamiento de pesos pesados y eventos de resistencia competitiva están contraindicados, especialmente si el paciente tiene retinopatía proliferativa inestable, disfunción autonómica grave o insuficiencia renal.

Preparación inadecuada para la hipoglucemia asociada al ejercicio

En preparación para el ejercicio, las personas con diabetes tipo 1 deben ser conscientes de sus concentraciones iniciales de glucosa y también deben contar con equipos de control de glucosa en sangre y alimentos para tratar la hipoglucemia. También se les debe aconsejar llevar algún tipo de identificación de diabetes.

Manejo nutricional

Metas para el manejo nutricional

La gestión nutricional para las personas con diabetes tipo 1 debe incorporar estrategias que optimicen el control glucémico al tiempo que promuevan la salud a largo plazo. Las principales estrategias de nutrición para el ejercicio y el deporte discutidas en esta sección tienen como objetivo principal maximizar el rendimiento atlético y se basan en gran medida en estudios realizados en individuos sanos altamente entrenados sin diabetes, con pocos estudios realizados en personas con diabetes tipo 1. La aplicación de estas estrategias a personas con diabetes tipo 1 debe considerar el plan de manejo de la insulina del individuo e incluir consejos específicos centrados en la nutrición tanto para el rendimiento atlético como para el control glucémico. Un dietista con conocimientos especializados en diabetes y deporte es el más calificado para ayudar a las personas activas con diabetes tipo 1.

Un enfoque de planificación de comidas individualizado es fundamental para mejorar el rendimiento y los resultados glucémicos. La ingesta diaria de carbohidratos debe relacionarse con el costo de combustible del entrenamiento en la subpoblación atlética y garantizar la prevención de la hipoglucemia para todas las personas activas. El equilibrio entre la dosis de insulina y la ingesta de carbohidratos durante el ejercicio es esencial. Se pueden utilizar diversas estrategias de ajuste de carbohidratos e insulina, como la reducción de la dosis de insulina bolus pre-ejercicio en un 30-50% hasta 90 minutos antes del ejercicio aeróbico, el consumo de carbohidratos con un índice glucémico alto durante el deporte (30-60 g/h), o la reposición de carbohidratos después del ejercicio anaeróbico. La tolerancia personal de carbohidratos ingeridos, especialmente durante el ejercicio, es un factor clave en la adaptación de las recomendaciones. La distribución de la ingesta de macronutrientes a lo largo del día debe tener en cuenta el momento del ejercicio para maximizar las reservas de glucógeno en el hígado y los músculos antes de la actividad y reponerlas al comienzo de la recuperación. Esta estrategia debe incluir la alimentación de carbohidratos mucho antes del ejercicio (~4 h) y al principio de la recuperación.

Equilibrio diario de energía y macronutrientes

Los atletas con diabetes tipo 1 necesitan suficiente energía para satisfacer las demandas de sus actividades diarias. Estas demandas variarán según la edad, el sexo, la composición corporal y el tipo de actividad. Los requisitos totales de energía difieren según los objetivos individuales. Se pueden utilizar ecuaciones predictivas para estimar el gasto energético en reposo; sin embargo, solo deben servir como guía, ya que pueden sobreestimar o subestimar los requisitos reales. Se requiere un equilibrio adecuado de macronutrientes y la ingesta de micronutrientes, junto con una estrategia de control glucémico, para maximizar el rendimiento. La distribución óptima de macronutrientes variará según la evaluación individualizada y los objetivos de ejercicio. Una guía para la distribución nutricional de la ingesta diaria total de energía es la siguiente: 45-65% carbohidratos, 20-35% grasas y 10-35% proteínas, con mayores ingestas de proteínas indicadas para las personas que desean perder peso.

Los principales nutrientes necesarios para impulsar el rendimiento son los carbohidratos y los lípidos, mientras que la adición de proteínas es necesaria para fomentar la recuperación y mantener el equilibrio de nitrógeno. Los requisitos de proteínas oscilan entre 1.2 y 1.6 g por kg de peso corporal por día y variarán según el tipo e intensidad del entrenamiento y la disponibilidad de carbohidratos. Pueden ser necesarias ingestas más altas para la recuperación de lesiones o para personas en dietas con restricción de energía para mantener la masa magra corporal.

Necesidades de carbohidratos antes, durante y después del ejercicio

Debería hacerse una distinción entre las necesidades de carbohidratos para el rendimiento y la ingesta de carbohidratos necesaria para la prevención de la hipoglucemia. Los requisitos de carbohidratos alterarán las estrategias de manejo de la insulina y viceversa. La mayoría de los estudios en diabetes tipo 1 han investigado la cantidad y distribución de carbohidratos necesaria para prevenir la hipoglucemia en lugar de optimizar el rendimiento, aunque ambos pueden estar al menos parcialmente relacionados. Por ejemplo, aunque solo se pueden requerir 15-20 g/h de carbohidratos para prevenir la hipoglucemia en personas que reducen sus concentraciones de insulina en anticipación al ejercicio, esta cantidad de carbohidratos podría ser insuficiente para el rendimiento. La implementación de un mayor suplemento de carbohidratos (hasta 75 g/h) es posible para actividades prolongadas que duren más de 2.5 h (por ejemplo, maratones y otras carreras de resistencia) sin tener un efecto adverso en la glucemia, siempre que la dosis de insulina se titule adecuadamente. En general, los requisitos de carbohidratos durante actividades más cortas, intermitentes, de alta intensidad y anaeróbicas pueden ser considerablemente reducidos.

Necesidades nutricionales para la recuperación

Los requisitos nutricionales para maximizar la recuperación muscular y la síntesis de proteínas musculares después del ejercicio han sido ampliamente estudiados en la población atlética sin diabetes. Para reponer el contenido de glucógeno después del ejercicio, es esencial la ingesta de carbohidratos. Para los atletas con diabetes tipo 1, la reposición rápida y adecuada de las reservas de glucógeno en los músculos y el hígado es fundamental para prevenir la hipoglucemia tardía. Las estrategias de reposición de glucógeno también podrían ser importantes para prevenir la cetoacidosis euglucémica en la recuperación después del ejercicio. La ingesta de proteínas (~20-30 g) junto con carbohidratos en el período posterior al ejercicio es beneficiosa para la síntesis de proteínas musculares, pero la ingesta de proteínas no parece facilitar la reposición de glucógeno en los atletas que no tienen diabetes.

Papel de los alimentos con índice glucémico alto y bajo para mantener la euglucemia

El índice glucémico de un alimento rico en carbohidratos se puede utilizar para ayudar en la selección del tipo de carbohidrato para el ejercicio; las bebidas deportivas y los geles energéticos con un índice glucémico alto proporcionan carbohidratos de liberación rápida para aumentar las concentraciones de glucosa en sangre durante eventos de resistencia aeróbica y pueden tratar o prevenir la hipoglucemia. El consumo de alimentos con un índice glucémico bajo antes del ejercicio podría mantener la disponibilidad de carbohidratos y mantener la euglucemia, mientras que el consumo de comidas y refrigerios con un índice glucémico alto después del ejercicio podría mejorar la recuperación. Los refrigerios con un índice glucémico bajo o moderado también podrían ser preferibles para actividades de larga distancia como el senderismo y el ciclismo de larga distancia a cargas de trabajo bajas a moderadas. El consumo de un carbohidrato con un índice glucémico bajo (isomaltosa) 2 horas antes de una carrera de alta intensidad en adultos con diabetes tipo 1 mostró mejores respuestas de glucosa en sangre durante el ejercicio que el consumo de un carbohidrato con un índice glucémico alto (dextrosa). En adultos con diabetes tipo 1, el consumo de una comida y un refrigerio con un índice glucémico bajo después del ejercicio al mediodía previno la hiperglucemia posprandial de manera más efectiva que el consumo de una comida y un refrigerio con un índice glucémico alto después del ejercicio, siendo ambas opciones protectoras contra la hipoglucemia durante aproximadamente 8 horas. La protección proporcionada por un refrigerio no se mantuvo más allá de 8 horas, y el riesgo de hipoglucemia se mantuvo alto durante al menos 24 horas.

Reposición de líquidos

La ingesta adecuada de líquidos antes, durante y después del ejercicio es necesaria para prevenir la deshidratación y optimizar el rendimiento. El agua es la bebida más eficaz para deportes de baja intensidad y corta duración (es decir, ≤45 minutos), siempre y cuando las concentraciones de glucosa sean de 7 mmol/L (126 mg/dL) o más. Las bebidas deportivas que contienen carbohidratos (6-8%) y electrolitos son útiles para atletas con diabetes tipo 1 que hacen ejercicio durante un período más largo; también son útiles como fuente de hidratación y energía para el ejercicio de alta intensidad, y para prevenir la hipoglucemia. Sin embargo, el consumo excesivo de estas bebidas puede dar lugar a hiperglucemia. Las bebidas a base de leche que contienen carbohidratos y proteínas pueden ayudar en la recuperación después del ejercicio y prevenir la hipoglucemia tardía.

Dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas y ejercicio

Las personas con diabetes tipo 1 pueden optar por una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas por diversas razones. Una revisión sobre dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas y el rendimiento deportivo en personas sin diabetes tipo 1 concluyó que, a pesar de aumentar la capacidad de los músculos para utilizar la grasa con el tiempo, no había evidencia disponible que sugiriera beneficios en el rendimiento. Aún no se han realizado estudios a largo plazo sobre los efectos en la salud, la glucemia o el rendimiento de las dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas en personas con diabetes tipo 1. Una preocupación con estas dietas es que podrían afectar la capacidad para el ejercicio de alta intensidad.

Variación en la ingesta de carbohidratos (es decir, la periodización a lo largo del ciclo de entrenamiento según las necesidades de combustible y rendimiento) ha sido sugerida por algunos investigadores como una forma de promover la adaptación del músculo esquelético al entrenamiento. Además, se utilizan diversos protocolos de ejercicio y nutrientes para manipular la disponibilidad de carbohidratos, como entrenar en ayunas o abstenerse de la ingesta de carbohidratos en una comida antes o después del ejercicio. Estos enfoques no se han estudiado en personas con diabetes tipo 1, en quienes la manipulación de los carbohidratos dietéticos como parte del entrenamiento presenta desafíos únicos para la terapia con insulina y requiere una monitorización cuidadosa de la glucosa.

Ayudas nutricionales para el deporte y la diabetes tipo 1

El uso de ayudas ergogénicas es una estrategia común de mejora del rendimiento utilizada por los atletas, pero hay poca evidencia disponible sobre su uso en atletas con diabetes tipo 1. La ingesta de cafeína en atletas sin diabetes ha demostrado mejoras en la capacidad de resistencia y la producción de energía. La ingesta de cafeína (5-6 mg por kg de peso corporal) antes del ejercicio atenúa la disminución de la glucemia durante el ejercicio en individuos con diabetes tipo 1, pero podría aumentar el riesgo de hipoglucemia tardía.

Recomendaciones para el manejo de la glucemia

Las respuestas de la glucosa en sangre a las diferentes formas e intensidades del ejercicio muestran una alta variabilidad entre individuos y dentro de ellos. El manejo glucémico se basa en la monitorización frecuente de la glucosa, ajustes tanto en la dosis de insulina basal como en la dosis de insulina rápida, y el consumo de carbohidratos durante y después del ejercicio. Estas recomendaciones están destinadas a servir como punto de partida para los ajustes de insulina y la ingesta de carbohidratos que luego pueden individualizarse. Las estrategias de manejo clínico deben construirse en torno a los tipos de ejercicio y los objetivos individuales. En general, el ejercicio aeróbico sostenido requiere reducciones más sustanciales en la dosis de insulina y una mayor ingesta de carbohidratos que una sesión de entrenamiento de alta intensidad a corto plazo. Por otro lado, el ejercicio anaeróbico breve (por ejemplo, sprints o levantamiento de pesas) podría requerir un aumento en la administración de insulina, que generalmente se administra en la recuperación temprana en lugar de antes del ejercicio por razones de seguridad.

Ajuste de la insulina para actividades prolongadas: enfoques de la dosis de insulina rápida

Las reducciones en la dosis de insulina rápida que acompañan a la comida antes del ejercicio o el consumo adicional de carbohidratos durante el ejercicio suelen ser necesarias para evitar la hipoglucemia durante el ejercicio prolongado (>30 minutos). Estas reducciones en la dosis de insulina rápida requieren una planificación previa y probablemente solo sean apropiadas para el ejercicio con una intensidad predecible realizado dentro de las 2-3 horas después de una comida. La magnitud de la reducción de la dosis de insulina rápida en el momento de la comida es proporcional tanto a la intensidad como a la duración de la actividad física. Este enfoque es seguro y efectivo; incluso reducir la dosis de insulina rápida en un 75% no parece aumentar la producción de cetonas durante el ejercicio.

Otra estrategia es combinar una reducción del 75% de la dosis de insulina rápida antes del ejercicio con la ingesta de un refrigerio o comida con un índice glucémico bajo. Este método también reduce el riesgo de hiperglucemia antes del ejercicio. Sin embargo, este enfoque no protegerá contra la hipoglucemia si el ejercicio se realiza una hora o más después de consumir el refrigerio. Por lo tanto, este enfoque combinado podría ser preferible solo para el ejercicio posterior a la comida que se realice poco después de comer.

Enfoques de la insulina basal

La hipoglucemia tardía después del ejercicio aeróbico (>4 horas después de una comida) está parcialmente impulsada por las concentraciones de insulina basal circulante. La sensibilidad elevada a la insulina después del ejercicio y posiblemente una atenuación de la contrarregulación de la glucosa parecen colocar a las personas en riesgo durante al menos 12 horas. La reducción de las concentraciones de insulina basal circulante puede mejorar este riesgo. Para los pacientes con múltiples inyecciones diarias de insulina, observaciones clínicas y datos experimentales limitados muestran que la reducción de las concentraciones de insulina basal de acción prolongada (así como de acción prandial) antes del ejercicio reduce el riesgo de hipoglucemia durante y después de la actividad, pero podría promover la hiperglucemia en otros momentos del día. Por lo tanto, la reducción de la dosis de insulina basal para pacientes con múltiples inyecciones diarias de insulina no debe recomendarse rutinariamente, pero puede ser una opción terapéutica para aquellos que participan en actividades considerablemente más planificadas de lo habitual (por ejemplo, campamentos o torneos).

En general, las insulinas basales con una vida media corta, como la insulina NPH o la insulina detemir, parecen provocar menos hipoglucemia en combinación con el ejercicio que las insulinas basales con una vida media más larga, como la insulina glargina, aunque el mecanismo a través del cual esto ocurre no está claro. Aunque las insulinas ultra largas (por ejemplo, la insulina degludec, con una vida media de 25 horas) plantean riesgos similares de hipoglucemia con el ejercicio de resistencia que los de la insulina glargina, las reducciones de dosis para el ejercicio tendrían que implementarse al menos 48 horas antes del ejercicio planeado. No recomendamos esto, ya que comprometería el control glucémico en general.

La infusión continua de insulina subcutánea ofrece la flexibilidad para modificar la entrega de la infusión basal y obtener un efecto en aproximadamente 1-2 horas. La suspensión de la infusión de insulina basal al inicio del ejercicio de 60 minutos reduce el riesgo de hipoglucemia durante la actividad, pero podría aumentar el riesgo de hiperglucemia después del ejercicio. Además, las concentraciones de glucosa podrían disminuir en 2-3 mmol/L (~35-55 mg/dL) en 30-60 minutos incluso cuando se reduce drásticamente la insulina basal (o se suspende por completo), debido al tiempo de retardo en el cambio en las concentraciones de insulina circulante. Cuando sea práctico, se debe intentar una reducción de la tasa basal 60-90 minutos antes del inicio del ejercicio. Una reducción del 80% de la tasa basal al inicio del ejercicio ayuda a mitigar la hiperglucemia después del ejercicio de manera más efectiva que la suspensión de la insulina basal y parece estar asociada con un menor riesgo de hipoglucemia tanto durante como después de la actividad. Sin embargo, todavía no se ha determinado el momento óptimo de las reducciones de la tasa basal para actividades de ejercicio aeróbico e intensidad alta, y la duración máxima segura para la suspensión de la bomba de insulina permanece en debate. Para limitar el riesgo de un control glucémico comprometido y cetoacidosis, proponemos un límite de tiempo de menos de 2 horas para la suspensión de la bomba según la farmacocinética de la insulina de acción rápida.

La hiperglucemia comúnmente ocurre en pacientes después de un ejercicio intenso, particularmente si se reducen las concentraciones de insulina. La infusión continua de insulina subcutánea parece ofrecer ventajas sobre las múltiples inyecciones diarias de insulina en el manejo de la hipoglucemia de inicio temprano y de inicio tardío después del ejercicio debido a la mayor flexibilidad en los ajustes de insulina basal. La corrección excesiva de la hiperglucemia después del ejercicio mediante la administración repetida de dosis de insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia tardía severa, que incluso podría ser fatal.

Estrategias para reducir el riesgo de hipoglucemia tardía después del ejercicio

La mayor sensibilidad a la insulina dura hasta 24-48 horas después del ejercicio. Pocos estudios han probado diversos ajustes de nutrientes o dosis de insulina para prevenir la hipoglucemia después del ejercicio. La hipoglucemia nocturna después del ejercicio es común en individuos con diabetes tipo 1, con un riesgo aumentado después del ejercicio de la tarde. La mayor sensibilidad a la insulina después del ejercicio se puede abordar mediante una reducción de aproximadamente el 50% en la dosis de insulina rápida administrada en la comida después del ejercicio, junto con el consumo de un refrigerio con un índice glucémico bajo a la hora de acostarse. En un estudio de 16 jóvenes que usaban una bomba de insulina, una reducción temporal de la tasa basal de alrededor del 20% a la hora de acostarse durante 6 horas redujo el riesgo de hipoglucemia nocturna. Del mismo modo, en otro estudio de diez hombres con múltiples inyecciones diarias de insulina, una reducción del 20% en la tasa basal el día del ejercicio junto con la provisión de un refrigerio con carbohidratos en la hora de acostarse (0,4 g de carbohidratos por kg de peso corporal) redujo el riesgo de hipoglucemia nocturna. Las personas con alto riesgo de hipoglucemia nocturna severa (por ejemplo, aquellos con hipoglucemia recurrente y aquellos que duermen solos) deben tomar medidas preventivas adicionales, como controles de glucosa en sangre a las 02:00 h o 03:00 h, o el uso de un sistema de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real con alarmas y suspensión automática de la bomba. El consumo de un refrigerio por sí solo, sin cambiar la terapia de insulina basal, no parece eliminar por completo el riesgo de hipoglucemia nocturna, y la ingesta de alcohol podría aumentar el riesgo.

Herramientas emergentes para la gestión del ejercicio

Existen varios regímenes de tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. La infusión continua de insulina subcutánea ofrece una mayor flexibilidad en los ajustes de la insulina basal y en la gestión de la hiperglucemia asociada al ejercicio que otros métodos de administración de insulina. La infusión continua de insulina subcutánea se asocia con una reducción de la hiperglucemia después del ejercicio en comparación con las múltiples inyecciones diarias de insulina, pero puede plantear desafíos frustrantes para deportes que pueden requerir la desconexión de la bomba de insulina (por ejemplo, deportes de combate, buceo y algunos deportes en equipo como fútbol, fútbol, hockey sobre césped o baloncesto). La infusión continua de insulina subcutánea también podría contribuir a una mayor sensación de enfermedad y estigma social en algunas personas al llamar la atención sobre su condición. La desconexión prolongada de la bomba (>60 minutos) debe manejarse realizando pruebas y reconexión de la bomba si es necesario, o cambiando a la administración de insulina basal por aguja. La monitorización continua de glucosa proporciona información completa sobre las concentraciones de glucosa en sangre, las tendencias en tiempo real y las tasas de cambio, que se pueden utilizar para prevenir concentraciones bajas durante el ejercicio, incluso en entornos únicos donde la autovigilancia de la glucosa en sangre es difícil. Los sensores existentes son razonablemente precisos para el ejercicio; sin embargo, el tiempo de retardo en el equilibrio de la glucosa con el espacio intersticial y la rápida rotación de la glucosa durante el ejercicio podrían afectar la precisión (es decir, sobreestimar la glucosa en sangre cuando las concentraciones están disminuyendo y subestimarla cuando las concentraciones están aumentando).

Las sesiones educativas estructuradas se pueden implementar descargando datos de autovigilancia de la glucosa en sangre, monitorización continua de glucosa e infusión continua de insulina subcutánea. Los sistemas de monitorización continua de glucosa ahora ofrecen la opción de agregar seguidores que pueden ver las concentraciones de glucosa en tiempo real y alertar al paciente mientras practican deportes. La suspensión del suministro de insulina en un umbral en la infusión continua de insulina subcutánea podría ofrecer protección adicional contra la hipoglucemia asociada al ejercicio, según algunos datos. El desarrollo de un páncreas artificial totalmente funcional para el ejercicio sigue siendo un objetivo elusivo.

Conclusión

La actividad física regular debe ser un objetivo rutinario para los pacientes con diabetes tipo 1, por diversas razones de salud y estado físico. Aunque quedan muchos desafíos para las personas con diabetes tipo 1 y su equipo de atención médica en la gestión del ejercicio y el deporte. Varios estudios observacionales pequeños y algunos ensayos clínicos se han publicado hasta la fecha y ayudan a informar las recomendaciones de consenso presentadas aquí. Se necesitan más estudios para determinar cómo prevenir mejor la hipoglucemia asociada al ejercicio con ajustes de la dosis de insulina basal y cómo gestionar la glucemia en el período de recuperación después del ejercicio. En general, el ejercicio aeróbico se asocia con reducciones en la glucemia, mientras que el ejercicio anaeróbico podría estar asociado con un aumento transitorio en las concentraciones de glucosa. Ambas formas de ejercicio pueden causar hipoglucemia de inicio tardío en la recuperación. Una comprensión sólida de la fisiología de las diferentes formas de ejercicio y las variables que pueden influir en la glucemia durante el ejercicio y el deporte debe sustentar la implementación de estrategias seguras y efectivas de manejo de la glucemia. Para el ejercicio aeróbico, las reducciones en la administración de insulina antes de la actividad (es decir, reducciones en la insulina basal o la insulina rápida, o ambas) pueden ayudar a mitigar el riesgo de hipoglucemia, al igual que aumentar la ingesta de carbohidratos a 60 g por hora o más. Para el ejercicio anaeróbico, podrían ser necesarios ajustes conservadores de la dosis de insulina, aunque esto también podría aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna, especialmente si el ejercicio se realiza tarde en el día. En todos los casos, se necesita una vigilancia adicional de la monitorización de la glucosa antes, durante y después de la actividad física.

Referencia completa: Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, Taplin CE, Adolfsson P, Lumb AN, Kowalski A, Rabasa-Lhoret R, McCrimmon RJ, Hume C, Annan F, Fournier PA, Graham C, Bode B, Galassetti P, Jones TW, Millán IS, Heise T, Peters AL, Petz A, Laffel LM. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 May;5(5):377-390. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30014-1.

Acceso libre al artículo original en: https://www.fisiologiadelejercicio.com/wp-content/uploads/2023/11/Exercise-management-in-type-1-diabetes-a-consensus.pdf