Salud ósea en la mujer deportista

Mientras que la Medicina Deportiva involucra el tratamiento de lesiones musculoesqueléticas y la optimización del rendimiento, también debe hacer énfasis en la prevención y terapia para diversas condiciones ortopédicas. La baja densidad mineral ósea (DMO) es una condición importante relacionada con la medicina deportiva y es más común en las atletas femeninas. La osteoporosis puede aumentar el riesgo de lesiones y afectar significativamente la capacidad de mantenerse activo. Aunque tradicionalmente pensamos en los atletas como competidores jóvenes de calibre olímpico, muchos estadounidenses participan en actividades atléticas hasta su séptima u octava década de vida.

La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la DMO, el deterioro estructural del tejido óseo y un mayor riesgo de fracturas. La osteoporosis puede diagnosticarse clínicamente si un atleta ha sufrido una fractura por fragilidad (incluso sin medir la DMO) o si hay una puntuación T de -2,5 desviaciones estándar (DE) o menor en cualquier sitio, utilizando la absorciometría dual de rayos X (DEXA).

En los Estados Unidos, un diagnóstico clínico también puede basarse en la herramienta de Evaluación del Riesgo de Fractura (FRAX), que estima el riesgo de una fractura osteoporótica mayor a lo largo de 10 años, pero solo para mujeres mayores de 40 años. Tanto un riesgo de fractura osteoporótica mayor del 20% o más en 10 años, como un riesgo de fractura de cadera del 3% o más en 10 años, se consideran puntuaciones elevadas en FRAX.

La osteoporosis es típicamente asintomática, pero puede presentarse con dolor por fracturas de fragilidad que ocurren con lesiones de baja energía cinética o actividades que típicamente no causarían una fractura. Las fracturas por fragilidad suelen ocurrir en la columna, la cadera y la pelvis, pero también pueden ocurrir en la muñeca, las costillas o el húmero.

Imágenes Las imágenes para el diagnóstico y coltrol de la osteoporosis generalmente se realizan mediante DEXA. Una puntuación T de 1 a 2.5 desviaciones estándar (DE) por debajo del promedio de adultos jóvenes se clasifica como masa ósea baja o osteopenia, y una puntuación T de 2.5 DE o más por debajo del promedio se clasifica como osteoporosis. La puntuación Z compara la DMO de un paciente con la de su grupo de edad. Una puntuación Z de -2 o inferior indica una DMO significativamente más baja de lo esperado para esa edad. Los atletas pediátricos pueden ser diagnosticados con osteoporosis si tienen una fractura por compresión vertebral o una puntuación Z menor de -2 Y un historial de fracturas significativas que ocurren con lesiones deportivas de baja energía. Ejemplos de fracturas significativas calificadas incluyen 2 fracturas de huesos largos antes de los 10 años de edad o 3 fracturas de este tipo antes de los 19 años.

Enfoque para atletas premenopáusicas El cribado rutinario de la osteoporosis mediante la DMO generalmente no se recomienda para las atletas premenopáusicas, excepto en aquellas con causas secundarias conocidas de osteoporosis o un historial de fracturas por fragilidad. Es esencial evaluar y asegurar la ingesta adecuada de calcio y vitamina D, así como revisar los hábitos de ejercicio en todas las mujeres premenopáusicas que experimenten baja masa ósea. Después de revisar la historia clínica, el examen físico y los resultados iniciales de las pruebas de laboratorio, puede ser necesario realizar más pruebas o una derivación a un especialista.

En general, la farmacoterapia no se recomienda para las atletas premenopáusicas que solo tienen baja DMO sin un historial de fracturas o causas secundarias identificadas de baja DMO. En estas mujeres, es razonable asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D y programar otra prueba de DMO en 1 a 2 años. Las mujeres con baja DMO que muestran signos de pérdida ósea continua en las evaluaciones de DMO posteriores deben ser remitidas a un especialista en medicina deportiva con conocimientos en condiciones óseas metabólicas para una evaluación y tratamiento adicionales.

Las personas con osteoporosis que experimentan fracturas en la columna vertebral o la cadera y aquellas con múltiples fracturas por fragilidad deben comenzar tratamiento farmacológico con reevaluación de la DMO en 1 a 2 años. Existe una escasez de evidencia para guiar el tratamiento farmacológico de la osteoporosis premenopáusica, y se recomienda la derivación a un endocrinólogo, preferiblemente con experiencia en el tratamiento de atletas. Para la mayoría de las mujeres premenopáusicas con osteoporosis que califican para tratamiento farmacológico, se recomienda comenzar con bisfosfonatos, con teriparatida como una opción alternativa. Los bisfosfonatos y la teriparatida pueden mejorar la DMO en varios tipos de osteoporosis premenopáusica, pero los estudios son pequeños y no proporcionan evidencia sobre la reducción del riesgo de fractura. Al considerar el uso de bisfosfonatos o teriparatida para tratar la osteoporosis premenopáusica, es importante sopesar los posibles riesgos a corto y largo plazo, incluidos los relacionados con un posible embarazo.

Enfoque para atletas postmenopáusicas Se recomienda la farmacoterapia para las mujeres postmenopáusicas cuando se diagnostica osteoporosis debido a una puntuación T de -2.5 o inferior, o una fractura por fragilidad. Si se identifica una causa secundaria tratable, debe abordarse en consecuencia. Además, las mujeres postmenopáusicas con una puntuación T entre -1.0 y -2.5 y un alto riesgo de fractura podrían considerarse para tratamiento farmacológico, especialmente si su probabilidad de fractura de cadera o fractura osteoporótica mayor en 10 años es del 3% o del 20%, respectivamente. Si los resultados muestran una DMO estable o mejorada, el tratamiento debe continuar, y se pueden realizar mediciones adicionales de la DMO cada 2 a 5 años (dependiendo del escenario clínico).

Los bisfosfonatos orales son recomendados como tratamiento de primera línea para las atletas postmenopáusicas con osteoporosis. El alendronato se prefiere a menudo debido a su efectividad comprobada en la reducción del riesgo tanto de fracturas vertebrales como de cadera, así como a la evidencia que sugiere beneficios continuos en la reducción de fracturas incluso después de completar un período de tratamiento de 5 años. El risedronato es una alternativa adecuada al alendronato. El denosumab es un sustituto viable para quienes no son aptos o no pueden tolerar la terapia con bisfosfonatos. Este a menudo se prefiere sobre los agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida o romosozumab) para el tratamiento inicial. Para las competidoras que no pueden usar bisfosfonatos orales, se pueden considerar los bisfosfonatos intravenosos.

Hay cierto debate sobre el mejor tratamiento inicial para mujeres postmenopáusicas activas con un riesgo particularmente alto de fractura, como aquellas con una puntuación T de -2.5 o inferior y fracturas por fragilidad, una puntuación T de -3.0 o inferior sin fracturas por fragilidad, o un historial de fracturas graves o numerosas. Algunos expertos recomiendan comenzar con un agente anabólico debido a sus potentes efectos formadores de hueso, mientras que otros favorecen los bisfosfonatos para el tratamiento inicial porque los agentes anabólicos son generalmente más costosos, requieren inyecciones subcutáneas y tienen menos datos de seguridad a largo plazo disponibles.

Para las deportistas con un riesgo muy alto de fractura que no comenzaron tratamiento con un agente anabólico, se recomienda cambiar a una terapia anabólica cuando el tratamiento inicial sea ineficaz. Después de interrumpir la terapia anabólica, los pacientes deben ser tratados con un agente antirresortivo (típicamente un bisfosfonato) para preservar las ganancias en DMO obtenidas con la terapia anabólica. Para las personas que no pueden tolerar bisfosfonatos orales o intravenosos, el denosumab o el raloxifeno pueden prescribirse en su lugar.

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