Exercise training and heart failure: a review of the literature (pdf original)
Morris JH y Chen L
Card Fail Rev. 2019 Feb;5(1):57-61. doi: 10.15420/cfr.2018.31.1
(Autor del resumen: Luis Miguel López Mojares)
Introducción
La insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) es una enfermedad progresiva de alta morbimortalidad, que está aumentando su prevalencia, y que crece a medida que envejecemos. En la actualidad, la sufren 6,5 millones de pacientes en EEUU y más de 14 millones en Europa. También supone un alto coste económico, equivalente al 28 % del total norteamericano, y en torno al 7 % en Europa.
A pesar de que numerosos protocolos basados en pruebas han mostrado la eficacia de la rehabilitación cardiaca (CR) para reducir los índices de mortalidad y hospitalización, y mejorar la calidad de vida y los síntomas, numerosos pacientes mantienen significativos niveles de disnea, fatiga, rehospitalizaciones, bajo nivel de tolerancia al ejercicio y pobre calidad de vida (QoL).
El empleo del ejercicio físico en el tratamiento de la CHF es una piedra angular en los protocolos de tratamiento recomendados por la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), European Society of Cardiology (ESC) y la Canadian Cardiovascular Society (CCS).
Como se recoge en la siguiente tabla, se ha demostrado con claridad la seguridad y buena tolerancia del ejercicio en numerosos estudios, entre los que destaca el que es probablemente el mayor de ellos, que investigaba en pacientes en pacientes con reducida fracción de eyección (HFrEF): The Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION) trial. Se evaluaron unos 2300 pacientes estables con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (LVEF) < 35 % y clasificados como tipo II-VI (New York Heart Association: NYHA).
Por otro lado, en un metaanálisis, que incluía HF-ACTION, y analizaba más de 4700 enfermos con LVEF < 40 %, clase II/III NYHA, se mostraba la ausencia de efectos adversos en el empleo del ejercicio como herramienta terapéutica.
Existen diversos mecanismos que contribuyen en la limitación funcional de estos pacientes: cardiopatía, alteraciones del flujo periférico, disfunción endotelial, miopatía, trastornos ventilatorios, alteraciones del Sistema Nervioso Autónomo (SNA)…
La capacidad física se mide mediante consumo pico de oxígeno (VO2pico), que puede mejorarse con el entrenamiento. Además, se ha comprobado que el entrenamiento aeróbico moderado proporciona efectos favorables importantes, como la mejora hemodinámica central, tono simpático, vascularización periférica, función muscular, eficiencia ventilatoria, limitación de la disnea y mejora en QoL.
Insuficiencia cardiaca con Fracción de Eyección baja
La mayor parte de los estudios, como el Exercise Training Meta-Analysis of Trials in Patients with Chronic Heart Failure (ExTraMATCH) (tabla 2) señalan reducciones de índices de hospitalización y mortalidad, si bien éste último no ha quedado aclarado del todo el alguna revisión sistemática.
Una revisión Cochrane de 2017 demostró disminución en hospitalizaciones por tanto por causa general como específica; mejora en QoL, coste-eficacia y reducción de los días de estancia hospitalaria. El HF-ACTION indicaba seguridad en la intervención y mejora de QoL. Los mejores resultados parecen proceder del entrenamiento moderado.
Insuficiencia cardiaca con Fracción de Eyección conservada
Se ha probado seguridad y eficacia, aunque el número de estudios es menor.
En el estudio piloto de The Exercise Training in Diastolic Heart Failure (Ex-DHF) parece que se observaban mejoras en la capacidad funcional y QoL.
Insuficiencia cardiaca Aguda descompensada
Muy pocos datos. La mayor parte de la investigación se ha desarrollado en pacientes de edad avanzada. En el estudio piloto The Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients (REHAB-HF) se encuentran resultados prometedores. The Exercise Joins Education: Combined Therapy to Improve Outcomes in Newly-discharged Heart Failure (EJECTION-HF) también ofrece resultados de seguridad y de resultar factible, sin resultados concluyentes.
Dispositivos de asistencia ventricular izquierda (Left Ventricular Assist Devices: LVAD)
El principal estudio: Rehab-VAD demuestra que el ejercicio es seguro, y que mejora fuerza, resistencia y estado general de salud, si bien una escasa participación, aunque los pacientes que participaron en el programa tenían un menso índice de hospitalización
Trasplante cardíaco
Aunque se ha hecho grandes progresos en los últimos años, la supervivencia a largo plazo todavía es limitada. Estos pacientes tienen condiciones físicas significativamente menores. En un principio se recomendaba el reposo sistemático, pero con posterioridad se observaron reinervaciones simpáticas, que mejoraban la funcionalidad. En una actualización Cochrane de 2017 se veía que se trataba de intervenciones seguras con mejoras en la capacidad física y VO2pico, sin mejoría en QoL. Algunos otros estudios han mostrado mejoras en la frecuencia cardiaca pico, capacidad ventilatoria, funcionalidad del SNA, QoL y reingresos hospitalarios. Los pacientes más jóvenes estaban menos motivados para participar en estos programas de rehabilitación cardiaca
Cobertura por Seguros Médicos: Medicare&Medicaid
En 2006, los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) aprobaron la financiación de la rehabilitación cardiaca para pacientes con infarto agudo de miocardio, bypass coronario, angina estable, valvulopatías quirúrgicas, angioplastia – stent, y trasplante cardiaca, aunque todavía no hay suficientes resultados para extraer conclusiones.
Aceptación y Adherencia
En este sentido, los datos resultan decepcionantes. Uno de los primeros estudios mostraba que sólo el 10,4 % de más de 100.000 pacientes con CHF recibían rehabilitación cardiaca post-hospitalaria. Un estudio retrospectivo sobre CMS (243.000) y del sistema de salud para veteranos de las FFAA (67.000), hospitalizados por CHF, indicaba que sólo el 2,3 y el 2,6 %, respectivamente, acudió al menos a una sesión. En Europa, en un revisión de 2010 se podía leer cómo ni siquiera llegaba al 20 % de participación.
A pesar de la clara anuencia de los grandes organismos internacionales sobre la seguridad y eficacia de la CR hay diversas causas que podrían justificar, al menos en parte, esta escasa aceptación y adherencia: factores socioeconómicos, problemas laborales, transporte, financiación, actitud de los pacientes…
Conclusiones
CHF es una enfermedad de prevalencia creciente, con un índice elevado de mortalidad y morbilidad, a pesar de los numerosos tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. El ejercicio físico y la rehabilitación cardiaca han demostrado grandes beneficios en los pacientes en los que se ha aplicado, mejorando su condición física y la QoL. También se ha demostrado su seguridad y la posibilidad de llevarlo a cabo. Del mismo modo se ha comprobado la favorable relación coste/beneficio.
La mayor parte de los estudios, y las recomendaciones y protocolos basadas en aquéllos se han realizados sobre HFrEF, por lo que es necesario completar los ensayos con el resto de cardiopatías.
A pesar de todas estas pruebas hay una significativa infrautilización de la CR debido a diversas barreras que debemos superar. Los profesionales de la salud deberían animar a los pacientes con cardiopatías a beneficiarse del ejercicio físico terapéutico.
- Los grandes beneficios y la seguridad de la rehabilitación cardiaca para los pacientes con insuficiencia cardiaca han sido científicamente probados, en especial en los pacientes con fracción de eyección reducida.
- La aceptación y adherencia de la rehabilitación cardiaca para estos pacientes es muy reducida (entre el 2 y el 20%).
- Los profesionales de la salud deberíamos animar a los pacientes a iniciar y mantener con adherencia estos programas de ejercicio físico para la salud.
