Posicionamiento de las Ciencias del Ejercicio y del Deporte de Australia: el ejercicio como medicina en cáncer

The Exercise and Sport Science Australia position statement: Exercise medicine in cancer management (pdf original)
Hayes S, Newton R, Spence R y Galvão D
J Sci Med Sport. 2019 Nov;22(11):1175-1199. doi: 10.1016/j.jsams.2019.05.003
(Autora del resumen: Lidia Brea Alejo)

El objetivo del trabajo es desarrollar un nuevo posicionamiento en relación al ejercicio físico y su relación con el cáncer, en base a la evidencia científica publicada recientemente, para que sea usada por los profesionales del ejercicio con pacientes oncológicos en tres etapas: antes del tratamiento, durante y después.

Proceso recomendado para la prescripción de ejercicio físico para pacientes con cáncer
La prescripción de ejercicio físico debe incluir un proceso de cinco fases:

• Evaluación del paciente: Incluyendo los antecedentes de salud del paciente y su familia, el diagnóstico de cáncer, el tratamiento contra el cáncer que esta recibiendo, el riesgo producido por la presencia y severidad de las toxicidades relacionadas con los tratamientos y el historial de ejercicio físico realizado.
• Determinar problemas de salud y la contribución de ellos en el riesgo de que el paciente sufra morbo-mortalidad.
• Identificar la capacidad del paciente y la idoneidad de la intervención con ejercicio.
• Prescripción del ejercicio en base a unos objetivos marcados.
• Reevaluación y modificación de la prescripción.

Es muy importante en pacientes en fase activa de tratamiento contactar con alguno de los integrantes del equipo médico para comunicarles que se va a introducir el ejercicio en ese momento y poder así ajustarlo a elementos relevantes.

En el resto de los pacientes, es también recomendable poder tener contacto con el equipo médico, siempre que sea posible, en el punto 1 del proceso.

Recomendaciones generales de ejercicio
Tipo: Trabajo de tipo aeróbico y de fuerza.

Intensidad: Al menos moderada.

Frecuencia y duración: La duración diaria y semanal dependerá de los objetivos especialmente buscados por cada paciente.

Progresión, periodización y autorregulación:

• El tipo de ejercicio, la intensidad y el volumen puede variarse en una semana determinada, a lo largo del tiempo o en ciclos (3-4 semanas). Se deben tener en cuenta momentos clave como una cirugía.
• Para aquellos pacientes sin contraindicaciones, la progresión puede ser aquella recomendada para población general. Sin embargo, en pacientes en riesgo de aumentar o desarrollar algún riesgo, la progresión debe ser más lenta.
• La prescripción de ejercicio debe ser lo suficientemente flexible para permitir a los pacientes autorregular los parámetros de la misma (tipo, intensidad, frecuencia y duración).

Dosis total de ejercicio: La evidencia de un gran número de revisiones sistemáticas de estudios de cohortes que han evaluado la asociación entre la actividad física después del cáncer, sugieren que 150 minutos semanales de ejercicio de moderada intensidad (o un equivalente del mismo), es aquella en la que se obtienen unos beneficios significativos. Sin embargo, existe también evidencia que indica que dosis más altas de ejercicio pueden contribuir a desarrollar mayores beneficios en cohortes específicas. A pesar de ello, para la mayor parte de los pacientes, esta dosis es alta para el comienzo de un programa de ejercicio, debiendo ajustarla a las características individuales de cada uno de ellos. Es recomendable el hecho de variar el volumen y la intensidad en la propia semana o en los ciclos de tratamiento, así como diseñar planes periodizados para eventos específicos, como puede ser una cirugía próxima.

Recomendaciones de ejercicio aeróbico
Tipo: Ejercicios que involucren grandes grupos musculares y que permitan la variabilidad de la intensidad. Aunque caminar el es el tipo de ejercicio más utilizado, lo más idóneo es cambiar el tipo de ejercicio con el fin de conseguir beneficios a nivel fisiológico y funcional.

Intensidad: Al menos moderada, a excepción de aquellos pacientes que prefieran ejercicio de baja intensidad o que presenten síntomas que impidan superar dicha intensidad. En esos casos, el tiempo total de cada bloque de ejercicio deberá aumentarse.

Frecuencia y duración: Para aquellos pacientes que puedan, se deben realizar al menos bloques de 20 minutos. Se recomienda distribuir las sesiones a lo largo de la semana, evitando dos días seguidos sin este tipo de ejercicio. En pacientes con baja condición física o con problemas funcionales es posible que no se pueda alcanzar esa duración de bloque, por lo que lo recomendable es hacer algo cada día.

Progresión: Modificar el tipo, la frecuencia (por día o a la semana), la duración y/o la intensidad de los bloques de ejercicio.

Recomendaciones de ejercicio de fuerza
Tipo: Ejercicios dinámicos, realizando contracciones concéntricas y excéntricas o combinando ejercicios dinámicos e isométricos. Se recomienda el uso de máquinas selectorizadas, el propio peso corporal o bandas elásticas en ejercicios que involucren grupos musculares de tren superior e inferior.

Frecuencia, intensidad y volumen: Al menos dos veces en semana, con un descanso de 48h entre el trabajo del mismo grupo muscular. Se recomienda una intensidad moderada o vigorosa, buscando el mayor volumen posible con un objetivo de hipertrofia.

Progresión: Modificar el número y tipo de ejercicios, la carga, las series o las repeticiones.

Consideraciones agudas o crónicas relacionadas con el cáncer que requieren consideración específica a la hora de prescribir ejercicio físico
Anemia:

• Se recomienda supervisión.
• Trabajo aeróbico al menos 3-4 días en semana.
• Para evaluar la intensidad se recomienda el uso de escalas perceptivas de esfuerzo, mejor que la frecuencia cardíaca.
• Se recomienda disminuir la intensidad absoluta del ejercicio en relación a los síntomas.

Trombocitopenia:

• Se recomienda supervisión.
• Los ejercicios en agua, la bicicleta estática y las máquinas selectorizadas son más seguras.
• El riesgo de que el ejercicio pueda resultar en un episodio de sangrado importante es reducido y raro.
• Evitar ejercicios que puedan provocar un aumento del riesgo de caídas o traumas (deportes de contacto o actividades de coordinación y equilibrio, por ejemplo).
• Evitar el riesgo de impactos o zonas de presión cuando se use equipamiento.
• Evitar una excesiva presión arterial (Valsalva).

Neutropenia:

• Se recomienda ejercicio de intensidad moderada, evitando el ejercicio de intensidad vigorosa en periodos neutropénicos.
• Se deben llevar a cabo prácticas con buena higiene como el lavado habitual de las manos, la maquinaria que se vaya a usar y utilizar colchonetas de uso personal. En el caso de realizar ejercicio en zonas con más usuarios, se debe intentar buscar periodos de menor afluencia.
• Para aquellos pacientes a los que el médico les ha recomendado evitar lugares públicos, se recomienda realizar ejercicio físico en casa.

Artralgia:

• El tipo y la intensidad del ejercicio deben estar guiados por los síntomas.

Caquexia:

• Se debe hacer énfasis en el ejercicio de fuerza, con el objetivo de estimular la hipertrofia.
• Es importante conocer el motivo de dicha alteración para poder, por ejemplo, derivar al paciente a un nutricionista.
• La caquexia progresiva e incontrolada puede ser síntoma de la transición al periodo final de la vida del paciente, lo que puede generar un cambio en los objetivos del programa de ejercicio.

Sarcopenia:

• Se debe hacer énfasis en el ejercicio de fuerza, implicando grandes grupos musculares, buscando un aumento del volumen en relación a la carga y con un objetivo de estímulo de la hipertrofia.
• Al menos 2 veces en semana debe trabajarse cada grupo muscular a una intensidad moderada a alta.
• Se recomienda considerar la recomendación de un nutricionista para posible consejo en relación a la ingesta de suplementación.

Pérdida de hueso:

• Se debe hacer énfasis en el ejercicio de fuerza al menos dos veces en semana y con una intensidad de moderada a alta.
• Se recomienda incluir ejercicios de impacto.
• Se debe evitar el ejercicio de impacto en pacientes con metástasis ósea.
• Es necesario considerar periodos de ejercicio de fuerza de intensidad moderada a alta antes de incluir ejercicios de impacto.
• Se debe considerar el incluir ejercicios de equilibrio como prevención de caídas.

Tumores óseos:

• En los ejercicios de fuerza, se deben evitar ejercicios en los que la carga recaiga sobre la zona afectada.
• En el ejercicio aeróbico, se recomienda incluir ejercicios con la carga del propio peso o no dependiendo de la zona en la que se encuentre el tumor (por ejemplo, caminar o realizar bicicleta estática).
• Se deben evitar los ejercicios de impacto (dependiendo de la zona del tumor).
• La intensidad del ejercicio debe estar determinada por la tolerancia de los síntomas (principalmente el dolor).

Dolor:

• En pacientes con dolor localizado, se debe modificar el tipo de ejercicio para evitar el área.
• En pacientes con dolor generalizado, se recomienda comenzar con una dosis reducida de ejercicio aeróbico y de fuerza y progresar en pequeños incrementos que no supongan un aumento del dolor.
• Nuevos dolores o el empeoramiento de los ya existentes supone que el paciente deba acudir a su médico.
• Realizar un diario de dolor puede ayudar en relación a la prescripción y la progresión del ejercicio.
• Es imprescindible saber si el paciente está recibiendo tratamiento específico contra el dolor y los efectos del mismo.

Heridas post quirúrgicas:

• Se recomienda comenzar a realizar ejercicio físico cuando el equipo médico ha indicado la vuelta a la rutina.
• Se debe tener en cuenta si el cirujano ha recomendado la limitación del algún movimiento.
• Se debe tener en cuenta para la prescripción de ejercicio el tamaño y lugar de la cicatriz, la reducción en el rango de movimiento y posibles nuevas cirugías en la misma zona.
• El ejercicio desarrollado por zonas no afectadas por la cirugía puede permitir un retorno más rápido al ejercicio y evitar así limitaciones funcionales y estructurales.

Fatiga:

• El ejercicio es uno de los tratamientos no farmacológicos más efectivos para reducir la fatiga.
• Parece que el ejercicio de baja intensidad es igual de efectivo que el de alta intensidad. Sin embargo, el ejercicio de alta intensidad en periodos cortos de tiempo es tolerado positivamente en algunos pacientes.
• La motivación y la adherencia al programa de ejercicio es fundamental.
• Es importante evitar el descanso total (no hacer ejercicio) ya que esta situación aumenta la fatiga.

Fiebre:

• El ejercicio físico está contraindicado.

Infección:

• El ejercicio está contraindicado hasta que la afectación haya respondido al tratamiento con antibióticos.
• Se debe comenzar a realizar ejercicio lo antes posible una vez esté controlada la situación.

Desórdenes del sueño:

• Se debe considerar la respuesta individual al ejercicio y su efecto sobre el sueño (tener en cuenta el momento en el que se realiza la sesión).

Disfunción sexual:

• Incluir trabajo de suelo pélvico dentro de la prescripción de ejercicio.

Disnea:

• Se debe realizar ejercicio aeróbico diario, de intensidad moderada a alta.
• Es posible que el entrenamiento en intervalos sea necesario.
• Se recomienda el trabajo supervisado.

Dolor en el pecho:

• El ejercicio está contraindicado.

Toxicidad cardiovascular:

• Se recomienda el trabajo supervisado.
• Es muy importante identificar el comienzo idóneo en relación a la prescripción de ejercicio.
• La progresión debe estar centrada en incrementos pequeños.
• Se deben controlar los signos y contraindicaciones del ejercicio con el objetivo de saber si es necesario interrumpirlo.

Linfedema:

• Se debe realizar ejercicio de intensidad moderada a alta, comenzando con intensidades bajas y progresiones pequeñas.
• La supervisión es recomendable, principalmente al inicio de los programas.
• El ejercicio físico es importante para aquellos en riesgo de padecerlo o para aquellos que ya lo sufren. También es importante para aquellos con sobrepeso, debido a que el ejercicio puede ser un componente importante en relación a su influencia en el balance energético, pudiendo provocar cambios en el peso, que afecten positivamente al linfedema.
• El flujo linfático es apoyado por la respiración, el flujo sanguíneo y las contracciones musculares. Por este motivo, el ejercicio aeróbico y de fuerza se recomienda para este tipo de pacientes.
• Las mallas de compresión son recomendables a no ser que impidan el ejercicio, en cuyo caso se deberá realizar de forma supervisada sin malla y a una intensidad baja, siendo importante el control del progreso del linfedema.
• El ejercicio en agua provoca compresión, siendo beneficioso para esta afectación.

Vómitos, náuseas, incontinencia o diarreas:

• Es fundamental considerar el riesgo de deshidratación y malnutrición y actuar al respecto.
• El aspecto que indicará la necesidad de mantener o interrumpir el ejercicio es la presencia o severidad de forma inusual de los efectos (incremento de los vómitos, incremento de la severidad de las náuseas, etc.)
• En estas circunstancias mantener el hábito del ejercicio físico puede ser el objetivo a corto plazo.

Función cognitiva:

• Ser físicamente activo está asociado con una reducción del deterioro cognitivo en población oncológica.
• Es recomendable combinar ejercicios físicos y cognitivos.

Obesidad:

• Se recomienda realizar ejercicio aeróbico diario, siendo los intervalos cortos de alta intensidad los que presentan mayores beneficios en relación a la mejora del fitness cardiorrespiratorio y a la reducción del porcentaje de masa grasa en sujetos con obesidad.
• El ejercicio de fuerza que implique grandes grupos musculares se debe realizar al menos dos días en semana.
• Se recomienda conseguir grandes volúmenes de ejercicio (más de 250 minutos a la semana).
• El ejercicio en agua es recomendable para aquellos pacientes con problemas articulares.

Incontinencia urinaria:

• Se recomienda incluir ejercicios de suelo pélvico.
• Dependiendo de la intensidad de la incontinencia, los ejercicios de impacto deben ser evitados.
• Se debe tener en cuenta la influencia de la hidratación y los tiempos de acudir al aseo.
• Se debe considerar el hecho de disponer de aseos cercanos durante la práctica de ejercicio.

Neuropatía:

• Se debe realizar ejercicio de bajo impacto, como trabajo en agua o en bicicleta, de intensidad al menos moderada.
• Se recomienda supervisión.

Mareos:

• Se recomienda ejercicio físico de intensidad baja a moderada en el que se incluya entrenamiento del equilibrio y la propiocepción.
• Si el paciente no es capaz de estar de pie, se recomienda trabajo en sedestación.
• Si aparece un nuevo síntoma o un cambio de los existentes, se debe derivar al paciente al equipo médico.
• El profesional del ejercicio físico debe estar cerca del paciente para evaluar si los ejercicios son seguros.
• Los programas de ejercicio físico en casa pueden ser particularmente importantes en pacientes con síntomas neurológicos que restrinjan la movilidad.

Diabetes tipo 2:

• El ejercicio físico de tipo aeróbico debe realizarse diariamente.
• El ejercicio de fuerza debe desarrollarse al menos dos veces en semana con una intensidad de moderada a alta.
• Se recomienda realizar grandes volúmenes de ejercicio (más de 200 minutos semanales)
• Se debe tener cuidado con el impacto de los cambios en los tratamientos, los niveles de actividad, los aspectos gastrointestinales y la dieta en el manejo de la enfermedad.
• Se deben medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio.
• Es necesario evitar largos periodos de comportamiento sedentario debido a su impacto en el control de la glucemia.

Osteoporosis:

• Los aspectos a tener en cuenta son los mismos que los que se dictan en la pérdida de hueso.

Artritis:

• Se recomienda realizar ejercicio de forma diaria y de intensidad moderada.
• El ejercicio de fuerza que incluya a las articulaciones afectadas está recomendado.
• El ejercicio de bajo impacto y en agua suele ser preferido por los pacientes, principalmente en aquellos con sobrepeso o con artritis avanzada.
• Se recomienda incluir ejercicio de flexibilidad.
• Las recomendaciones generales deben ajustarse al posible dolor, inestabilidad y las limitaciones funcionales.
• El dolor durante las sesiones no es inusual, pero incrementos sustanciales del mismo o después del entrenamiento puede implicar la necesidad de modificar la prescripción de ejercicio.
• Los pacientes necesitarán que se modifique o se interrumpa el ejercicio en periodos agudos de los síntomas.
• En aquellos pacientes con atrofia muscular producida como consecuencia de la artritis, el ejercicio de fuerza es necesario.

Depresión y ansiedad:

• El ejercicio físico a realizar debe ser elegido por el paciente, debiendo ser desarrollado la mayor parte de los días de la semana.
• La intensidad de ejercicio físico debe ser de baja a moderada.
• Se debe evitar añadir presiones emocionales innecesarias en la prescripción de ejercicio físico.

Enfermedad cardiovascular:

• En aquellos con hipertensión: Evitar Valsalva.
• En aquellos con tratamiento antihipertensivo: extender y monitorizar el calentamiento y la vuelta a la calma.
• En aquellos con fallo cardíaco: El ejercicio físico debe ser desarrollado por debajo del umbral de isquemia.
• Se recomienda el trabajo supervisado.
• Las enfermedades cardiovasculares aglutinan un gran número de patologías, por lo que se debe individualizar, prescribiendo el ejercicio en función de ellas.
• Es necesario conocer el tratamiento que recibe el paciente ya que en ocasiones puede afectar al método de monitorización de la intensidad. En ese caso, las escalas perceptivas de esfuerzo son una posible solución.
• Se debe tener cuidado con las contraindicaciones absolutas y relativas, incluyendo los signos de cese de los test de condición física o del propio ejercicio.

Presencia de Port a Cath:

• La principal preocupación clínica en relación al ejercicio físico en pacientes con Port a Cath es dañar el propio catéter.
• Es posible que los pacientes lleguen a sentir dolor o disconformidad cuando el brazo se eleva por encima de la cabeza, situación que debe desaparecer en el momento en el que se recupera la posición anterior.
• No existe evidencia de los posibles riesgos del ejercicio físico en el daño o la pérdida de posición del Port a Cath.
• Es importante tener en cuenta cómo se va a colocar el sistema a la hora de realizar ejercicio físico, debiendo evitar que se pueda enganchar o que pueda interrumpir la realización de los ejercicios.
• El riesgo de eventos adversos debe ser balanceado con los inconvenientes de no realizar ejercicio físico.
• Si el paciente presenta disconformidad, miedo o dolor, enfatizar en el trabajo aeróbico y de fuerza de tren inferior es una solución.
• Introducir ejercicios de movilidad de tren superior poco a poco, seguido de ejercicios de fuerza es recomendable.

Presencia de catéter urinario:

• No existen limitaciones de ejercicio físico por la presencia del catéter.
• Algunos pacientes prefieren evitar deportes o actividades de impacto.
• Es importante revisar la bolsa debido a que puede tener pérdidas durante el ejercicio.

Ostomías:

• Las pendas de compresión pueden ayudar a soportar la debilitada pared abdominal.
• El ejercicio físico en agua es seguro una vez la ostomía está curada.
• Se debe evitar una excesiva presión abdominal (Valsalva).
• El ejercicio puede causar presión o tirones en el estoma, siendo recomendable la supervisión de la bolsa durante la sesión de ejercicio.
• Se deben tener en cuenta los requerimientos nutricionales en caso de existir.
• Es necesario cumplir con los consejos básicos y generales de higiene, teniendo en cuenta que el ejercicio físico puede incrementar la transpiración o la exposición a contaminantes ambientales.

Alopecia:

• Es importante entender lo que significa para un paciente la pérdida de pelo.
• El hecho de realizar ejercicio físico con un turbante o pañuelo puede ser incómodo. Sin embargo, algunos pacientes no acceden a quitárselo en las sesiones de ejercicio.
• La ausencia de pelo (incluidas las cejas) puede generar un incremento de la llegada de sudoración a la cara y los ojos durante el ejercicio. Para ello, una banda elástica en la frente o realizar ejercicio en ambientes más fríos puede ser recomendable.

La evidencia actual muestra que la implementación de programas de ejercicio genera una reducción de la mortalidad, una mejora de la función física y la calidad de vida e incluso tiene efectos en la supervivencia, con muy poco riesgo. Sin embargo, la potencia de la evidencia en relación a la seguridad, la factibilidad y los beneficios del ejercicio dependen del tipo de cáncer y de la variable analizada. Para la mayor parte de los pacientes el ejercicio físico multimodal de moderada a alta intensidad es apropiado, sin embargo, no hay evidencia para generalizar en relación a la prescripción y la progresión del ejercicio físico para todo tipo de población oncológica. La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada teniendo en cuenta las consideraciones del paciente y de la propia enfermedad.