La enfermedad cardiovascular (ECV), que comparte muchos factores de riesgo con la enfermedad renal crónica (ERC), es un importante contribuyente a la reducción de la esperanza de vida en los pacientes con ERC, ya que el riesgo cardiovascular está relacionado de manera exponencial con el deterioro de la función renal.
El entrenamiento con ejercicio (ExT) y el espectro más amplio de la rehabilitación cardiovascular (RCV) pueden contribuir a la gestión de los factores de riesgo cardiovascular y renal, pero rara vez se prescriben a pacientes con ERC, especialmente en etapas más avanzadas. Con frecuencia, la presencia de edad avanzada, especificidades geriátricas y comorbilidades como anemia, atrofia muscular, hiperparatiroidismo, deficiencia de vitamina D y osteoporosis, transforman a estos pacientes en casos complejos que son difíciles de manejar por un solo especialista, requiriendo una visión integral y atención específica.
Se necesita un enfoque multidisciplinario y multicomponente para estos pacientes con multimorbilidad, que incluya al nefrólogo junto con el cardiólogo y el experto en ejercicio como núcleo central del equipo de rehabilitación. Sin embargo, los centros de RCV no están acostumbrados a tratar estos casos, enfocándose con más frecuencia en pacientes cardiovasculares (enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, post-cirugía cardiovascular) con insuficiencia renal menos grave.
Es fácil entender que, entre los componentes de la rehabilitación cardiovascular, la evaluación global y específica de los pacientes, las intervenciones nutricionales y psicológicas y el programa educativo pueden ser aceptados más fácilmente, porque no implican riesgos y los beneficios son claros. No es el caso con el componente de entrenamiento con ejercicio, que requiere una evaluación rigurosa de riesgos y beneficios, y una prescripción adecuada, lo que todavía involucra algunas dudas y lagunas. Grandes estudios con pacientes reales de ERC, G2–G5, incluyendo a ancianos y aquellos con múltiples comorbilidades, después de estudios iniciales con pacientes más jóvenes, confirmaron los efectos beneficiosos del entrenamiento con ejercicio y la RCV en la función renal crónica, la capacidad física y la morbilidad.
A pesar de estos buenos resultados, el ejercicio y la RCV integral aún se utilizan de manera escasa. En este punto, para promover la actividad física, los programas de entrenamiento con ejercicio y de RCV, es esencial identificar algunas creencias erróneas y proporcionar recomendaciones consensuadas para el ejercicio en pacientes con ERC, específicamente en etapas avanzadas.
La presente Declaración de Consenso Clínico de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), junto con la Asociación Europea de Rehabilitación de la Enfermedad Renal Crónica (EURORECKD), titulada “El papel del entrenamiento con ejercicio en los factores de riesgo cardiovascular y la enfermedad cardíaca en pacientes con enfermedad renal crónica G3–G5 y G5D”, estructura y resume elegantemente la evidencia científica disponible con respecto a la actividad física y el ExT en pacientes con ERC. Destaca, basado en el conocimiento actual, que el entrenamiento con ejercicio tiene el potencial de reducir el riesgo y la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC, apoyando la relevancia de la implementación del ejercicio en estos pacientes y creando conciencia entre los profesionales de la salud.
La afirmación de que “cualquier actividad es mejor que ninguna actividad” es simple pero directa y fácil de entender, ya que los pacientes con ERC avanzada generalmente son muy inactivos y sedentarios. Como algunas evidencias actuales sugieren una asociación dosis-respuesta entre la actividad física y la mortalidad por todas las causas, los clínicos y otros profesionales de la salud deben alentar a los pacientes con ERC a ser lo más activos posible y a participar en programas de ejercicio individualizados. Los autores recomiendan que los programas de ejercicio sean personalizados e integrados en la vida cotidiana, de larga duración, lo cual es considerablemente importante, ya que el entrenamiento específico podría no encajar en las actividades diarias individuales y es necesario garantizar la adherencia, incluso si, en teoría, existe una prescripción de ejercicio correcta.
Se destaca, debido a varias barreras existentes para el ejercicio en estos pacientes, la efectividad de los programas de entrenamiento en el hogar, autoadministrados, sobre la salud cardiovascular, con buenos resultados en la función física.
Este artículo de Consenso permite comprender hasta qué punto los comportamientos relacionados con el estilo de vida, como los hábitos regulares de ejercicio, son beneficiosos para la reducción del riesgo cardiovascular y de importancia clave para el manejo de los pacientes con ERC. También demuestra la evidencia de diferentes estudios que, contrariamente a posibles creencias, el ExT no empeora la proteinuria en pacientes con ERC en estadios 3–5, y en su lugar puede reducir la albuminuria, un importante marcador de riesgo en estos pacientes con ERC G3–G5, como el entrenamiento de alta intensidad o el entrenamiento combinado de fuerza y aeróbico.
Es importante destacar que también se muestran los beneficios del ejercicio intradialítico, basados en datos que incluyen una gran población de pacientes en hemodiálisis. Por lo tanto, la diálisis no es consensualmente una contraindicación para el ejercicio, como algunos podrían pensar. Las prescripciones y contraindicaciones del ExT para pacientes en diálisis de mantenimiento con ECV han sido comparables a las de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Una proporción significativa de la mortalidad cardiovascular en estos pacientes con ERC avanzada es el resultado de muerte súbita cardíaca, causada principalmente por arritmias ventriculares complejas y bradiarritmias, debido al aumento de la disfunción autonómica cardíaca con la progresión de la ERC. Se ha propuesto el entrenamiento de resistencia aeróbica como un enfoque no farmacológico para mejorar la función autónoma cardíaca.
Un tema práctico importante en este artículo, que sigue en debate, es cómo prescribir de la mejor manera el “tratamiento con ejercicio” para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), factores de riesgo cardiovascular (CV) y comorbilidades, garantizando la seguridad. Se han seguido las recomendaciones para pacientes cardíacos y la prescripción de ejercicio adaptada según la capacidad funcional y el grado de fragilidad de cada paciente. Se ha propuesto actividad física de intensidad moderada, al menos 150 minutos por semana, o compatible con la tolerancia cardiovascular y física, junto con 7000–10 000 pasos diarios; sin embargo, en la práctica real, el conteo diario de pasos en pacientes con ERC ha sido inferior a 5000 pasos.
En la práctica clínica, como se mencionó antes, muchos pacientes son ancianos y frágiles, están severamente descondicionados, tienen múltiples comorbilidades y no pueden alcanzar los objetivos de ejercicio propuestos. En realidad, muchas veces los pacientes con ERC no pueden seguir las directrices de la OMS en cuanto a mejorar la actividad física y reducir el tiempo sedentario.
Al decidir el tipo e intensidad de entrenamiento con ejercicio (ExT) en el paciente individual con ERC, se debe recomendar considerar la capacidad cardiorrespiratoria, las limitaciones físicas, la función cognitiva y el riesgo de caídas. La evaluación funcional física es esencial para detectar las limitaciones funcionales y necesidades del paciente, así como para garantizar la seguridad durante el ejercicio. Pruebas simples como la prueba de caminata de seis minutos (6MWT) y la prueba de sentarse y levantarse en un minuto (STS) son útiles en la práctica clínica para prescribir y monitorear el ExT, y la escala de Borg puede ayudar a los pacientes a auto-monitorear la intensidad del ejercicio, permitiendo ajustar la intensidad de la prescripción y mantener un nivel de esfuerzo adecuado, tanto seguro como efectivo.
La selección de modalidades de ejercicio y la prescripción de programas de entrenamiento individualizados óptimos son desafiantes. La prescripción de ejercicio debe incluir resistencia, basada en la prueba de ejercicio, pero también entrenamiento de fuerza y equilibrio, casi todos los días. Es necesario que los pacientes completen una evaluación clínica antes de realizar la prueba de ejercicio, idealmente mediante la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET), que con frecuencia no es posible o concluyente, y en la práctica muchas veces es sustituida por la prueba de caminata de seis minutos.
La inclusión de estos pacientes en programas de RCV mejorará la adherencia al ejercicio y la modificación del estilo de vida, con beneficios consecuentes, como el control de los factores de riesgo CV. Por lo tanto, se debe promover entre los pacientes y los profesionales de la salud, especialmente los médicos de atención primaria, la importancia, factibilidad y seguridad del ejercicio y los programas de RCV en estas etapas avanzadas de ERC, quienes muchas veces siguen a estos pacientes junto con los nefrólogos. La implementación de la RCV en pacientes con ERC debe incrementarse y, en los programas de RCV ya existentes, los nefrólogos necesariamente deben estar involucrados.
Muchas de las barreras conocidas para la participación de los pacientes cardiovasculares en el ejercicio y la RCV, como la multimorbilidad, la fragilidad y la edad avanzada, son altamente prevalentes entre las personas con ERC. Por lo tanto, caracterizar el patrón de utilización de la RCV en pacientes con ERC podría ser útil para enfocar las recomendaciones y ajustar las estrategias para aumentar la participación de este grupo de alto riesgo CV en la RCV. Además, dado que los factores de riesgo CV susceptibles de modificación del estilo de vida contribuyen significativamente a la carga de la enfermedad CV en la ERC, y son manejados por la RCV, la investigación y las inversiones en programas deben centrarse en la implementación de la RCV y su respectiva evaluación, para mejorar la asistencia de los pacientes con ERC elegibles a los programas de RCV.
En resumen, para mejorar la implementación de la RCV en estos pacientes con ERC, incluso en aquellos con disfunción renal avanzada o en diálisis, con ECV o factores de riesgo CV, debemos:
- Aumentar la conciencia sobre los beneficios de la rehabilitación cardiovascular en pacientes con ERC con ECV y/o factores de riesgo CV.
- Incluir a los nefrólogos y médicos generalistas en el proceso y en el equipo de rehabilitación cardiovascular.
- Aumentar la derivación de pacientes con ERC a programas de rehabilitación cardiovascular, incluso con comorbilidades.
- Aumentar la participación de los pacientes en la rehabilitación cardiovascular, mejorando la motivación y la educación de los pacientes y sus familias.
- Aumentar la adherencia a los programas, auditando los resultados, reevaluando los programas en casos de no adherencia, y ajustándolos a la realidad individual diaria.
Como describe el documento de Consenso, existen varios estudios que muestran los beneficios del ejercicio en pacientes con ERC avanzada, pero además de todos estos grandes beneficios, los programas multicomponentes de rehabilitación cardiovascular, con equipos multidisciplinarios, pueden lograr aún mayores beneficios, cambiando el estilo de vida y gestionando los factores de riesgo CV y las comorbilidades, mediante la educación, el empoderamiento y el apoyo nutricional y psicológico, junto con una prescripción de ejercicio individualizada y adaptada a la vida real.
Los clínicos y profesionales de la salud deben ser activos, no solo más multidisciplinarios, sino también interdisciplinares, en la prevención cardiovascular y la rehabilitación de estos pacientes con ERC avanzada y muy alto riesgo cardiovascular, para mejorar su pronóstico y calidad de vida.
Acceso libre al artículo de consenso: Kouidi E, Hanssen H, Anding-Rost K, Cupisti A, Deligiannis A, Grupp C, Koufaki P, Leeson P, Segura-Orti E, Van Craenenbroeck A, Van Craenenbroeck E, Clyne N, Halle M. The role of exercise training on cardiovascular risk factors and heart disease in patients with chronic kidney disease G3-G5 and G5D: a Clinical Consensus Statement of the European Association of Preventive Cardiology of the ESC and the European Association of Rehabilitation in Chronic Kidney Disease. Eur J Prev Cardiol. 2024 Sep 6;31(12):1493-1515. doi: 10.1093/eurjpc/zwae130. PMID: 38593202. https://www.fisiologiadelejercicio.com/wp-content/uploads/2024/09/The-role-of-exercise-training-on-cardiovascular-risk-factors-and-heart-disease-in-patients-with-chronic-kidney-disease-G3-G5-and-G5D.pdf
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Referencia completa:
Abreu A. Exercise in advanced chronic kidney disease patients: risk or gain? Eur J Prev Cardiol. 2024 Sep 6;31(12):1516-1517. doi: 10.1093/eurjpc/zwae167.
