La tríada (deficiencia energética relativa) en la atleta femenina

Una atleta femenina sana y de alto rendimiento tiene la ingesta calórica necesaria para satisfacer la demanda de energía y la función fisiológica, al mismo tiempo que mantiene un equilibrio adecuado entre la disponibilidad de energía en forma de calorías, el metabolismo corporal y un ciclo menstrual saludable. En 2014, el Comité Olímpico Internacional cambió la definición diagnóstica de la Tríada de la Atleta Femenina a RED-S (Deficiencia Energética Relativa en el Deporte) para adoptar una visión más holística hacia el diagnóstico patológico, que involucra irregularidades menstruales, baja densidad mineral ósea (BMD) y baja disponibilidad energética.

En última instancia, una ingesta insuficiente de energía calórica o un gasto excesivo de energía puede desencadenar vías fisiopatológicas y hormonales inadaptadas, lo que provoca amenorrea, desarrollo óseo inadecuado y una variedad de otros signos y síntomas que llevan a resultados de salud deficientes. RED-S suele observarse en niñas y mujeres jóvenes físicamente activas. Puede presentarse en atletas de cualquier deporte y nivel de competencia, pero es más común en la gimnasia, el patinaje artístico, la natación, el atletismo y el remo.

Es importante que los médicos de atención primaria identifiquen a las atletas en riesgo de esta tríada para que puedan implementarse evaluaciones e intervenciones a tiempo.

Evaluación, diagnóstico y directrices para RED-S

La incidencia global de RED-S (Deficiencia Energética Relativa en el Deporte) está mal definida por diversas razones, entre ellas la variabilidad en la presentación de los pacientes y la renuencia de estos a proporcionar un historial completo y preciso. Es importante reconocer que los atletas con mayor riesgo de desarrollar RED-S son aquellos que participan en deportes que enfatizan una estructura corporal delgada y la resistencia, como la natación, la gimnasia, la danza y las carreras de larga distancia. Los síntomas más comunes incluyen un aumento de lesiones musculoesqueléticas como esguinces y distensiones, infertilidad asociada con irregularidades menstruales, bajo rendimiento deportivo debido a la disminución de energía y fracturas por estrés secundarias a una baja densidad mineral ósea (BMD).

Dado que estas patologías suelen aparecer durante la adolescencia y la adultez temprana, los efectos a largo plazo de RED-S pueden incluir infertilidad permanente, trastornos alimentarios de por vida, osteoporosis y enfermedades psiquiátricas. Reconocer las poblaciones con mayor riesgo es esencial para evitar estas consecuencias de por vida.

El diagnóstico y detección de RED-S es un reto, ya que los síntomas suelen presentarse lentamente y de manera sutil. Sin embargo, existe una herramienta de evaluación clínica para ayudar a los profesionales de la salud a identificar y manejar este síndrome. Se recomienda que la detección se realice como parte de los exámenes físicos deportivos anuales, especialmente cuando el atleta presenta trastornos alimentarios, pérdida de peso inusual, bajo índice de masa corporal, falta de crecimiento o desarrollo normal, irregularidades menstruales o disminución del rendimiento deportivo sin causa clara.

El diagnóstico de RED-S es principalmente clínico en su presentación inicial, identificando el fenotipo y las características previamente discutidas. Dependiendo de la gravedad clínica, se puede realizar un estudio adicional con pruebas de laboratorio que pueden revelar baja disponibilidad de energía y hipogonadismo hipogonadotrópico, como hipoglucemia, niveles bajos de leptina, hormona luteinizante, estrógenos y hormona de crecimiento, así como cortisol elevado y baja densidad ósea en la prueba DEXA.

Si se detectan estas anomalías, se recomienda que el atleta continúe entrenando con un plan de tratamiento multidisciplinario, con seguimiento cada 1 a 3 meses para evaluar el cumplimiento. En casos graves, como la anorexia nerviosa o inestabilidad hemodinámica por técnicas extremas de pérdida de peso, se debe suspender el entrenamiento inmediatamente e iniciar un programa de tratamiento adecuado.

Trastornos menstruales en RED-S

Los trastornos menstruales son un sello distintivo de la Deficiencia Energética Relativa en el Deporte (RED-S). Los trastornos menstruales más comunes asociados con el deporte son la amenorrea primaria, la amenorrea secundaria y la oligomenorrea. El diagnóstico diferencial para estas condiciones es amplio, por lo que es esencial descartar otras etiologías.

La amenorrea primaria se define como la ausencia de la primera menstruación durante el desarrollo normal. Se debe realizar una evaluación para este trastorno si la paciente no ha tenido menarquia dentro de los 3 años posteriores a la telarquia o a los 15 años, o si no hay desarrollo puberal a los 13 años.

La amenorrea secundaria se refiere a la interrupción de la menstruación regular durante 3 meses, o menstruaciones irregulares que se interrumpen por 6 meses.

Por otro lado, la oligomenorrea se caracteriza por menstruaciones poco frecuentes, con intervalos mayores a 45 días en atletas adolescentes y más de 35 días en atletas adultas.

Estos trastornos menstruales son comunes en atletas que experimentan una baja disponibilidad de energía, lo que afecta negativamente el equilibrio hormonal y el funcionamiento del sistema reproductivo.

Evaluación de la amenorrea

La evaluación de los trastornos menstruales en atletas se realiza mejor en consulta con un ginecólogo. Las causas más comunes de amenorrea incluyen factores estructurales, endocrinos (como trastornos hipotalámicos o hipofisarios, insuficiencia ovárica primaria), secuelas de enfermedades crónicas o causas inducidas.

El primer paso en la evaluación incluye pruebas de laboratorio para descartar un embarazo. Además de una historia clínica y examen físico exhaustivos, se suelen requerir pruebas diagnósticas para determinar la causa de la amenorrea. La medición de testosterona total y libre puede utilizarse para evaluar el hiperandrogenismo. Para investigar etiologías endocrinas, se deben incluir pruebas de hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH).

Niveles elevados de la hormona antimulleriana pueden indicar síndrome de ovario poliquístico o amenorrea hipotalámica funcional, mientras que niveles bajos pueden sugerir insuficiencia ovárica primaria en lugar de menopausia. Además, una ecografía transvaginal puede identificar causas estructurales de la amenorrea, como ovarios poliquísticos o tumores ováricos, y una resonancia magnética (MRI) puede ser utilizada para detectar tumores cerebrales.

La identificación temprana de la causa subyacente de la amenorrea es esencial para implementar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones a largo plazo en la salud de la atleta.

Los médicos de atención primaria (PCP) tienen un papel clave en la educación de pacientes, atletas y entrenadores sobre la Deficiencia Energética Relativa en el Deporte (RED-S) durante los exámenes físicos deportivos y revisiones anuales. Deben estar atentos a los signos comunes y sutiles de la enfermedad, ya que suelen ser los primeros profesionales de la salud a los que los pacientes acuden por amenorrea, fatiga o lesiones musculoesqueléticas. También es importante que los PCP estén familiarizados con los criterios clínicos y las pruebas necesarias para diagnosticar RED-S. Además, deben educar a sus colegas sobre este síndrome para que se diagnostique con mayor frecuencia y precisión. Los PCP pueden ayudar a cambiar las barreras culturales en los deportes y la sociedad que contribuyen a que RED-S esté subdiagnosticado en atletas femeninas.

Puntos clave para la atención en clínica

Existe poca evidencia que guíe el tratamiento de la osteoporosis premenopáusica, por lo que se recomienda la derivación a un endocrinólogo o especialista en densidad ósea con experiencia en el tratamiento de atletas.
El tratamiento inicial de RED-S suele ser no farmacológico y requiere un enfoque multidisciplinario.
El tratamiento debe centrarse en aumentar la ingesta energética mediante cambios en la dieta y/o disminuir el gasto energético a través de modificaciones en el régimen de entrenamiento.
El objetivo general del tratamiento de RED-S es aumentar el peso corporal, incrementar la ingesta energética, reducir el gasto energético, restablecer los ciclos menstruales normales y recuperar la densidad mineral ósea (BMD).

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