La enfermedad cardiovascular (ECV) continúa siendo la principal causa de mortalidad a nivel mundial, responsable de aproximadamente un tercio de todas las muertes globales. Más allá de la mortalidad, su impacto en morbilidad, deterioro funcional y costes sanitarios es considerable. En este contexto, la disfunción endotelial constituye un mecanismo fisiopatológico central. Se caracteriza por una reducción en la biodisponibilidad de óxido nítrico (NO), lo que conduce a una vasodilatación deteriorada, aumento del estrés oxidativo, inflamación vascular y un estado protrombótico. Este fenómeno está implicado tanto en la enfermedad coronaria (CAD) como en la insuficiencia cardiaca (CHF), independientemente de la fracción de eyección.
La dilatación mediada por flujo (FMD) es el método no invasivo más utilizado para evaluar la función endotelial. Mide el incremento porcentual del diámetro arterial —habitualmente en la arteria braquial— tras hiperemia reactiva inducida por oclusión. Dado que esta respuesta depende del NO liberado por el endotelio en respuesta al estrés de cizallamiento, la FMD se considera un marcador funcional del estado endotelial. Además, posee valor pronóstico independiente para eventos cardiovasculares, tanto en población general como en pacientes con ECV establecida.
El ejercicio físico es una de las intervenciones más eficaces para mejorar la función endotelial. Los programas de rehabilitación cardiaca (RC), con recomendación clase I nivel A en guías internacionales, constituyen un marco estructurado para implementar estas intervenciones. Sin embargo, aunque existe consenso en que el ejercicio mejora la FMD, la influencia específica de la modalidad (aeróbico, fuerza o combinado), la intensidad (moderada vs alta) y la estructura de los intervalos de alta intensidad no está completamente clarificada.
Tradicionalmente, el ejercicio aeróbico continuo a intensidad moderada (MAE) ha sido el pilar de la RC. No obstante, en los últimos años el ejercicio interválico de alta intensidad (HIIE) ha ganado protagonismo por su eficiencia temporal y potencial superioridad fisiológica. El MAE se caracteriza por esfuerzos sostenidos (por ejemplo, 30 minutos) a intensidades comprendidas entre el primer y segundo umbral ventilatorio. En contraste, el HIIE alterna periodos breves de alta intensidad (>85% del VO₂pico o >VT2) con recuperación activa o pasiva.
En relación con el entrenamiento de fuerza (RE), su intensidad se define en función del porcentaje de una repetición máxima (1RM). Se considera moderada por debajo del 70% 1RM y alta por encima de este umbral. Aunque el RE forma parte de las recomendaciones actuales, su impacto específico sobre la función endotelial en pacientes con ECV no ha sido ampliamente comparado según intensidad.
Metaanálisis previos han mostrado resultados inconsistentes. Algunos sugieren superioridad del HIIE sobre el MAE en la mejora de la FMD, mientras que otros no encuentran diferencias globales, aunque sí beneficios cuando los intervalos de alta intensidad superan un minuto de duración. Asimismo, estudios en poblaciones con riesgo cardiovascular elevado han demostrado mejoras con ejercicio aeróbico, fuerza y combinado, pero sin un análisis sistemático de la intensidad dentro de los programas combinados.
Ante esta heterogeneidad, los autores plantearon una revisión sistemática con metaanálisis en red (network meta-analysis), permitiendo comparar simultáneamente múltiples modalidades e intensidades. Se incluyeron 37 estudios (80 grupos, n=6818 pacientes) con CAD o CHF.
Los resultados muestran que, en comparación con cuidados habituales, el MAE, el HIIE, el ejercicio combinado moderado (MCE) y el ejercicio combinado de alta intensidad (HCE) mejoraron significativamente la FMD braquial. El entrenamiento de fuerza moderado (MRE) no alcanzó significación estadística, aunque su tamaño del efecto fue comparable, probablemente limitado por el escaso número de estudios y su corta duración (<12 semanas).
El HIIE fue superior al MAE, con una diferencia media de 1,43% en FMD. El HCE presentó el mayor tamaño del efecto (8,25%), aunque basado en un único estudio, lo que limita la robustez de esta conclusión. En los análisis de sensibilidad, eliminando nodos débiles o estudios no aleatorizados, el HIIE emergió consistentemente como la intervención más sólida.
Desde el punto de vista mecanístico, la mejora de la FMD inducida por ejercicio se explica principalmente por el aumento del estrés de cizallamiento. El flujo sanguíneo incrementado durante el ejercicio estimula la expresión y fosforilación de la eNOS, aumentando la producción de NO. Estudios en pacientes coronarios han demostrado incremento en la expresión de eNOS y su fosforilación dependiente de Akt tras programas aeróbicos supervisados.
Además, el ejercicio regular modula el balance redox. Aunque sesiones agudas pueden aumentar especies reactivas de oxígeno (ROS), el entrenamiento crónico incrementa la capacidad antioxidante endógena (por ejemplo, superóxido dismutasa), preservando la biodisponibilidad de NO.
Un hallazgo relevante es la disociación entre FMD y dilatación mediada por nitroglicerina (NMD). Mientras la FMD mejoró con varias modalidades, la NMD permaneció sin cambios. Esto sugiere que las adaptaciones inducidas por ejercicio son predominantemente endoteliales y no implican modificaciones estructurales del músculo liso vascular en los periodos de intervención estudiados (4–12 semanas). La remodelación estructural requiere estímulos más prolongados.
Respecto a la intensidad, el HIIE mostró beneficios superiores al MAE. La mayor magnitud de estrés de cizallamiento alcanzada durante esfuerzos de alta intensidad podría explicar estas diferencias. En el análisis secundario, los intervalos largos (>1 min) parecieron más eficaces que los cortos, aunque sin diferencias estadísticamente significativas directas, probablemente por falta de potencia estadística.
El ejercicio combinado de alta intensidad podría activar vías complementarias. La combinación de contracciones de fuerza (con episodios transitorios de isquemia muscular y posterior hiperemia reactiva) junto con estímulos aeróbicos de alta intensidad podría generar un entorno hemodinámico particularmente favorable para el endotelio. No obstante, la evidencia actual es preliminar.
Los análisis exploratorios mostraron que el MAE fue menos eficaz en pacientes con insuficiencia cardiaca frente a coronarios, mientras que el HIIE mantuvo beneficios independientemente de la patología. Curiosamente, mayor edad se asoció con mayores mejoras inducidas por HIIE, lo que sugiere que pacientes con mayor disfunción basal podrían beneficiarse proporcionalmente más.
Desde una perspectiva clínica, estos hallazgos respaldan la integración progresiva del HIIE en programas de rehabilitación cardiaca, siempre bajo adecuada supervisión y estratificación del riesgo. Una estrategia pragmática podría consistir en iniciar con MAE como fase de acondicionamiento y progresar hacia HIIE y entrenamiento de fuerza.
Entre las limitaciones destacan la heterogeneidad metodológica, déficits en ocultación de asignación e intención de tratar, y nodos escasos en la red (especialmente HCE). La certeza global de la evidencia fue moderada para comparaciones principales y baja en intervenciones con pocos datos.
En conclusión, el ejercicio estructurado mejora la función endotelial en pacientes con ECV. El HIIE emerge como la modalidad con respaldo más robusto y consistente. Aunque el ejercicio combinado de alta intensidad muestra potencial teórico superior, se requieren ensayos aleatorizados de alta calidad que confirmen estos hallazgos y permitan optimizar la prescripción individualizada.
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Referencia completa del artículo:
Fuertes-Kenneally L, Baladzhaeva S, Manresa-Rocamora A, Sempere-Ruiz N, Sanz-Rocher A, Blasco-Peris C, Sarabia JM. Effect of exercise modality and intensity on endothelial function in patients with cardiovascular disease: a systematic review and network meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2026 Feb 19:zwag118. doi: 10.1093/eurjpc/zwag118.
