Herrero López B, Cardeña-Gutiérrez A, Godoy Ortiz A, Gonzaga López A, Grueso López AM, Nuño Alves A, Ramírez Daffós P, Rodríguez Sánchez CA, Rodríguez Pérez ÁR, Sacristán Santos V, Saura Grau S, Sebio García R, Seguí Palmer MÁ. Exercise in cancer patients: assistance levels and referral pathways-a position statement from the Spanish Society of Medical Oncology. Clin Transl Oncol. 2024 Jun 23. doi: 10.1007/s12094-024-03546-w.
La atención moderna del cáncer requiere un enfoque multidisciplinario para cada paciente. El número de sobrevivientes de cáncer está aumentando constantemente, gracias a los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento; aproximadamente dos tercios de los pacientes con cáncer alcanzan una supervivencia a largo plazo de más de 5 años. Sin embargo, alrededor del 25% de la población adulta mundial no cumple con las recomendaciones de actividad física de la Organización Mundial de la Salud (OMS). A pesar de ello, el ejercicio es un elemento esencial para mantener un estilo de vida saludable, ya que está relacionado con una menor incidencia y tasas de mortalidad en varios tipos de cáncer. Además, la práctica regular de ejercicio se asocia con mejoras en la calidad de vida y una reducción en los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
La evidencia muestra que el ejercicio puede reducir hasta en un 30% el riesgo de desarrollar cánceres como el de mama, colon, vejiga, endometrio, esófago y estómago. También se asocia con una reducción del 20% en la mortalidad específica de la enfermedad para todos los tipos de cáncer combinados, siendo más notables los efectos en la supervivencia en cáncer de mama y colorrectal. El ejercicio también ha mostrado mejoras en los resultados de mortalidad para otros cánceres, como el de próstata y pulmón.
El diagnóstico de cáncer y los tratamientos antineoplásicos implican un empeoramiento de la condición cardiovascular, cambios en la composición corporal y diversos efectos adversos derivados del tratamiento, como náuseas, diarrea, insomnio y fatiga, lo que lleva a una disminución general de la calidad de vida. Por lo tanto, se recomienda la práctica regular de ejercicio aeróbico y de fuerza para los pacientes en tratamiento contra el cáncer, ya que está relacionado con mejoras en la capacidad cardiorrespiratoria, reducción de la fatiga y mejoras en los resultados informados por los pacientes.
Los mecanismos biológicos por los cuales el ejercicio interfiere con el desarrollo y progresión del cáncer abarcan la regulación de la producción de hormonas, la expresión genética relacionada con la apoptosis, la mejora de la perfusión tisular, la vascularización, la función del sistema inmunológico, y la inhibición de la invasión de células cancerosas. A pesar de la amplia evidencia científica sobre los beneficios del ejercicio antes y después del diagnóstico y tratamiento del cáncer, pocos pacientes se mantienen físicamente activos. Diversos factores influyen en esto, incluyendo la falta de capacitación en los profesionales de la salud, la necesidad de más investigación y la escasez de programas multidisciplinarios dedicados al ejercicio en oncología en los centros de salud. Además, el estado del paciente también puede influir en la decisión de practicar ejercicio debido a síntomas relacionados con la enfermedad o el tratamiento, falta de motivación, o dificultades socioeconómicas para acceder a servicios de ejercicio. En este contexto, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), a través del Grupo de Trabajo de Ejercicio y Cáncer, busca proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para optimizar la práctica del ejercicio en pacientes con cáncer y derivarlos al entorno adecuado.
Consideraciones generales en la prescripción de ejercicio en pacientes con cáncer
La prescripción de ejercicio en pacientes con cáncer requiere una evaluación exhaustiva previa al ejercicio para identificar riesgos y barreras potenciales, con el fin de obtener el máximo beneficio para cada paciente y su situación clínica. Sin embargo, existen barreras que dificultan este proceso de evaluación, como la limitada disponibilidad de tiempo durante las consultas médicas, la falta de formación en la prescripción de ejercicio y la escasez de recursos humanos y económicos.
Una aproximación integral que considere el estado físico, emocional y conductual del paciente puede ayudar a los proveedores de atención oncológica a identificar los principales factores que influyen en la prescripción personalizada de ejercicio. Antes de prescribir ejercicio a pacientes con cáncer, es necesario tener en cuenta varios factores clave:
Evaluación de la condición física: Es fundamental determinar el estilo de vida inicial del paciente—si es activo o sedentario—su historial previo de ejercicio, las restricciones de movimiento y su nivel de conocimiento sobre la actividad física. Existen escalas validadas, como el cuestionario de ejercicio en tiempo libre de Godin-Shepard o el cuestionario internacional de actividad física (IPAQ), que pueden ser útiles para establecer un punto de partida. Además, se deben identificar condiciones físicas relacionadas con la edad, como riesgo de caídas, deterioro cognitivo o problemas de movilidad, utilizando herramientas como la escala de fragilidad G8 o la encuesta de actividad física de Yale.
Evaluación de comorbilidades: Los pacientes con cáncer suelen presentar otras enfermedades cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, así como problemas articulares o musculoesqueléticos que pueden limitar su capacidad de ejercicio. Condiciones como hipertensión, arritmia, antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar deben ser consideradas. Además, aquellos pacientes que han recibido tratamientos con antraciclinas, terapias anti-HER2, inhibidores de la tirosina cinasa o radioterapia torácica pueden desarrollar cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento. También son comunes las enfermedades respiratorias como la EPOC o la neumonitis. Es fundamental realizar una evaluación inicial y periódica de las comorbilidades relevantes para personalizar las recomendaciones de ejercicio y reducir los riesgos potenciales.
Estado oncológico y efectos secundarios del tratamiento: Los proveedores de atención oncológica y los pacientes con cáncer pueden preocuparse por la seguridad de practicar ejercicio. Sin embargo, se ha demostrado que el ejercicio es seguro durante todo el continuum de atención del cáncer, incluso durante el tratamiento. El ejercicio regular está asociado con una menor toxicidad del tratamiento y, potencialmente, con mejoras en la tasa de respuesta. La prescripción de ejercicio debe tener en cuenta las toxicidades relacionadas con el tratamiento, así como la etapa y localización del cáncer, ya que los pacientes pueden presentar limitaciones de movilidad debido a metástasis cerebrales, riesgo de fracturas o dolor relacionado con metástasis óseas, secuelas quirúrgicas o riesgo de citopenia.
Aspectos de estilo de vida, sociales y ambientales: Es importante entender la disponibilidad de tiempo libre del paciente, su situación laboral o de retiro, así como el apoyo social y familiar antes de prescribir ejercicio. Factores ambientales como el lugar de ejercicio (al aire libre o en interiores), la ubicación (rural o urbana), programas basados en el hogar o en gimnasios, y la disponibilidad de instalaciones de ejercicio también deben ser considerados. Además, los hábitos de estilo de vida, como la dieta y variables relacionadas, como el peso, influyen en la prescripción de ejercicio. Las dificultades financieras, a menudo derivadas del diagnóstico y tratamiento del cáncer, y el nivel educativo también deben tenerse en cuenta.
Los proveedores de atención oncológica deben tener en cuenta todos estos elementos para ofrecer una prescripción de ejercicio adecuada y segura para los pacientes con cáncer, con evaluaciones regulares del estado del tratamiento, la capacidad de ejercicio, las comorbilidades y los síntomas relevantes relacionados con la enfermedad o el tratamiento.
Escenarios para el entrenamiento en pacientes con cáncer
El entrenamiento físico y la actividad física regular pueden ser implementados en diferentes fases de la enfermedad del cáncer. Aunque la mayoría de la evidencia actual se centra en el papel de la actividad física y el entrenamiento físico en los sobrevivientes de cáncer después de finalizar el tratamiento activo, en los últimos años ha crecido el interés por la participación de los pacientes en programas de ejercicio a lo largo de todas las fases del cáncer: antes del tratamiento, durante el tratamiento, después del tratamiento y en cuidados paliativos.
Prehabilitación: La prehabilitación se refiere al periodo entre el diagnóstico del cáncer y el inicio de las terapias dirigidas, como la cirugía o la quimioterapia. Esta etapa incluye el entrenamiento físico, la optimización nutricional y el apoyo psicológico, especialmente cuando la resección tumoral es la primera línea de tratamiento. Estudios recientes muestran que cuatro semanas de prehabilitación multimodal supervisada, que incluye entrenamiento físico, pueden reducir las complicaciones postoperatorias y mejorar la recuperación cuatro semanas después de la cirugía. Sin embargo, la prehabilitación antes del tratamiento sistémico del cáncer ha recibido menos atención debido al corto tiempo disponible entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Aun así, la evidencia preliminar sugiere que el entrenamiento físico durante la prehabilitación podría mejorar la capacidad cardiorrespiratoria y la función muscular, lo que puede fortalecer el estado funcional de los pacientes y hacerlos elegibles para el tratamiento.
Tratamiento neoadyuvante (NAT) y adyuvante (AT): El NAT y el AT se refieren a la administración de terapias contra el cáncer antes o después de un enfoque terapéutico curativo, como la cirugía. El ejercicio en estos contextos es crucial por varias razones: mejora los resultados quirúrgicos, la supervivencia global y las tasas de supervivencia libre de enfermedad. También se ha encontrado que el ejercicio mejora la calidad de vida de los pacientes y disminuye los niveles de fatiga, entre otros síntomas relacionados con el cáncer. En general, la incorporación del ejercicio en el tratamiento neoadyuvante puede tener beneficios importantes para los pacientes con cáncer.
Tratamiento en enfermedad avanzada: Dada la heterogeneidad de los pacientes con cáncer, es necesario adaptar el tratamiento a cada caso particular. Aunque hay una evidencia científica limitada sobre la efectividad del ejercicio en esta situación, es fundamental consultar con el equipo de oncología especializado antes de iniciar cualquier programa de ejercicio durante el tratamiento del cáncer metastásico. Cada vez más pacientes reciben no solo quimioterapia, sino también otras terapias dirigidas o inmunoterapia. Aunque no hay contraindicaciones específicas para no recomendar la práctica de ejercicio en esta población, se ha demostrado que el ejercicio está relacionado con mejoras en la calidad de vida, la reducción de la fatiga, el mantenimiento de la salud ósea y un menor riesgo de sarcopenia.
Sobrevivientes de cáncer: Para los sobrevivientes de cáncer, el ejercicio podría mantener sus beneficios mejorando la función física, reduciendo el riesgo de recurrencia, mejorando los síntomas depresivos, la fatiga y el linfedema, y mejorando la calidad de vida en general. Sin embargo, la evidencia sobre la protección cardíaca y la función cognitiva es más débil y limitada.
Derivación para hacer ejercicio en pacientes con cáncer
El algoritmo de derivación para el entrenamiento físico en pacientes con cáncer propone diferentes alternativas para que los pacientes puedan participar de manera segura en actividad física y ejercicio estructurado a lo largo del continuum del cuidado del cáncer. Este algoritmo busca guiar a los oncólogos sobre cuándo, dónde y a quién derivar a los pacientes para una prescripción adecuada de ejercicio.
Implementación del algoritmo y niveles de asistencia para el ejercicio. A pesar de la creciente evidencia sobre los beneficios de los programas de ejercicio para personas que viven con cáncer o que han superado la enfermedad, la implementación de estos programas sigue siendo limitada. Esto se debe a varios factores, como la financiación, las políticas presupuestarias hospitalarias, la falta de personal capacitado y la ausencia de protocolos bien diseñados y vías de derivación.
Para implementar un programa de ejercicio para pacientes con cáncer, se deben considerar tres aspectos principales:
- Organización e infraestructura del sistema de salud: La disponibilidad de programas de ejercicio puede variar entre hospitales y comunidades, dependiendo de las políticas de salud locales y regionales.
- Recursos humanos y personal: Es esencial contar con personal capacitado para implementar y supervisar los programas de ejercicio.
- Coordinación y organización de los diferentes niveles involucrados: Es crucial coordinar entre los equipos interdisciplinarios para asegurar una implementación efectiva.
Implementación y coordinación de programas de ejercicio en hospitales
Debido a las diferencias en la organización de recursos y la relación paciente-profesional dentro del sistema de salud, existe una heterogeneidad considerable en la disponibilidad y complejidad de los programas de ejercicio en hospitales. Para implementar un programa de ejercicio hospitalario, se recomienda establecer una vía estructurada para la derivación de pacientes y mantener una coordinación continua entre el equipo de salud. Este equipo debe incluir al menos a un oncólogo médico, un especialista en medicina física y rehabilitación, y un fisioterapeuta. Además, según las necesidades del paciente, se pueden incluir otros profesionales de la salud como oncólogos radioterapeutas, enfermeras oncológicas, terapeutas ocupacionales, cirujanos, anestesiólogos y cardiólogos.
Es fundamental derivar a los pacientes al programa de ejercicio lo antes posible, preferiblemente dentro de las dos semanas posteriores a la evaluación clínica, para minimizar la progresión de los síntomas y disfunciones relacionadas con la enfermedad. En cuanto a los recursos materiales, se recomienda disponer de un gimnasio hospitalario con máquinas de ejercicio o un espacio diáfano donde se puedan realizar actividades físicas dirigidas con peso corporal y/o equipo de bajo costo.
Implementación y coordinación de programas de ejercicio basados en la comunidad
Aunque los programas de ejercicio en hospitales son recomendables para un monitoreo cercano del progreso del paciente, especialmente para aquellos con limitaciones más graves, no pueden aplicarse de manera indiscriminada debido a la capacidad limitada de los hospitales. Es importante diseñar vías de derivación específicas para aquellos pacientes que puedan ejercitarse de manera segura fuera de un centro de salud. En este caso, el equipo interdisciplinario debe incluir al menos al oncólogo médico y a un profesional del ejercicio o fisioterapeuta en la instalación referida. También se recomienda incluir a otros profesionales como enfermeras oncológicas, médicos del deporte o especialistas en medicina física y rehabilitación para monitorear posibles efectos adversos.
Las vías de derivación para estos programas son difíciles de definir, ya que dependen de los recursos locales y las políticas regionales de actividad física. Idealmente, la recomendación para que los pacientes con cáncer participen en programas de ejercicio debe provenir de los oncólogos médicos, basada en una evaluación inicial del estado físico, los síntomas y las discapacidades relacionadas con la enfermedad. Luego, un profesional del ejercicio o fisioterapeuta con experiencia puede implementar el programa en la comunidad, eligiendo el más adecuado según el estado y las preferencias del paciente.
Programas de ejercicio
Los programas de ejercicio para pacientes con cáncer deben ser diseñados cuidadosamente, considerando los contenidos, entornos y modos de entrega para garantizar la seguridad, efectividad y éxito de las intervenciones planeadas.
Contenidos
Un programa de ejercicio en oncología debe combinar la mejor evidencia disponible con la experiencia de los profesionales que lo implementan. Los ejercicios aeróbicos y de fuerza han sido el foco principal de la mayoría de los estudios sobre actividad física y cáncer, mientras que hay menos evidencia sobre los beneficios específicos de los ejercicios de flexibilidad y equilibrio para estos pacientes, aunque todos son componentes esenciales de un programa de ejercicio integral.
- Ejercicios aeróbicos: Actividades como caminar, trotar, andar en bicicleta y nadar mejoran la aptitud cardiorrespiratoria, reducen la fatiga y mejoran la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
- Ejercicios de fuerza: El uso de pesas o bandas elásticas para fortalecer los músculos ayuda a contrarrestar la debilidad muscular y la pérdida de masa corporal magra, que son efectos secundarios comunes del tratamiento del cáncer, mejorando la capacidad funcional y reduciendo la fatiga.
- Ejercicios de flexibilidad: El estiramiento y actividades como el yoga ayudan a mantener o mejorar el rango de movimiento y a reducir la rigidez muscular, especialmente en pacientes con movilidad limitada debido a los tratamientos.
- Ejercicios de equilibrio: Prácticas como el tai chi y entrenamientos específicos de equilibrio mejoran la estabilidad y reducen el riesgo de caídas, siendo especialmente importantes para pacientes con pérdida ósea o metástasis.
Entornos
Es crucial entender las preocupaciones y vulnerabilidades de los pacientes a lo largo de su tratamiento. Los pacientes con cáncer pueden sentirse intimidados en entornos donde se ejercitan personas sanas, por lo que es importante ofrecerles un ambiente armonioso en el que se sientan cómodos física y psicológicamente al realizar ejercicio.
- Pacientes con limitaciones: Para aquellos con limitaciones severas, el ejercicio debe enfocarse en preservar la autonomía y controlar los síntomas en un entorno hospitalario seguro.
- Pacientes sin limitaciones significativas: El ejercicio para estos pacientes debe orientarse hacia la recondicionamiento físico en un entorno ambulatorio, lo que les permite mayor flexibilidad y promueve la autonomía.
En entornos ambulatorios, la supervisión puede dividirse entre entornos profesionalizados (centros de salud y asociaciones con apoyo médico) y entornos comunitarios (centros de fitness, programas en espacios públicos o iniciativas en línea), lo que ofrece opciones accesibles para que los pacientes integren el ejercicio en su rutina diaria.
Modos de Entrega
Los programas de ejercicio pueden llevarse a cabo en varios formatos: presencial, en línea o híbrido, ya sea en grupo o de manera individual.
- Programas presenciales: Ofrecen supervisión directa, retroalimentación inmediata y ajustes personalizados, asegurando una práctica de ejercicio segura y efectiva.
- Programas en línea: Proporcionan flexibilidad y conveniencia, permitiendo a los pacientes participar desde casa, lo cual es beneficioso para aquellos con movilidad limitada.
- Programas híbridos: Combinan los beneficios de los formatos presenciales y en línea, comenzando con instrucción en persona para luego continuar con sesiones en línea.
- Sesiones grupales: Ya sean en persona o en línea, ofrecen la oportunidad de conectarse con otros pacientes, fomentando la motivación y el apoyo mutuo.
- Sesiones individuales: Beneficiosas para pacientes con limitaciones importantes o que requieren supervisión cercana, permitiendo intervenciones personalizadas según la condición de cada paciente.
Conclusión
La evidencia que respalda los beneficios del entrenamiento físico a lo largo del continuum del cáncer es sólida y está creciendo rápidamente. Sin embargo, para traducir estos programas en la práctica clínica rutinaria, es necesario considerar diversos factores, como la heterogeneidad de la población y la necesidad de proporcionar diferentes entornos y modalidades de ejercicio adaptados a las necesidades de los pacientes. Es esencial contar con profesionales, infraestructuras y organizaciones que puedan ofrecer estos programas en todos los niveles de asistencia.
Acceso libre al artículo original en: https://www.fisiologiadelejercicio.com/wp-content/uploads/2024/08/Exercise-in-cancer-patients.pdf
