Ejercicio en el síndrome de ovario poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la condición endocrina más común en mujeres en edad reproductiva y puede manifestarse durante toda la vida con síntomas reproductivos (infertilidad, oligomenorrea e hiperandrogenismo), cardiometabólicos (tolerancia alterada a la glucosa, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y riesgo de enfermedades cardiovasculares), psicológicos (ansiedad y depresión, trastornos alimentarios, baja autoestima y angustia por la imagen corporal) y dermatológicos (acné, hirsutismo facial y alopecia androgénica), lo que lleva a una reducción en la calidad de vida. La Guía Internacional Actualizada Basada en Evidencia para la Evaluación y el Manejo del SOP de 2023, que se basa en los criterios de consenso de Rotterdam anteriores, recomienda que el SOP debe diagnosticarse utilizando criterios específicos. En adultos, esto requiere la presencia de dos de los siguientes: i) hiperandrogenismo clínico/bioquímico, ii) disfunción ovulatoria, o iii) ovarios poliquísticos en ultrasonido o niveles elevados de hormona antimulleriana (AMH), después de haber excluido otras causas de estas características.

Etiología

El SOP es una condición multigénica compleja que puede manifestarse cuando variantes genéticas predisponentes y protectoras interactúan con factores ambientales. Estos factores incluyen comportamientos de estilo de vida subóptimos, como el comportamiento sedentario prolongado (por ejemplo, sentarse en el trabajo), la falta de actividad física regular, la ingesta subóptima de grupos de alimentos básicos (por ejemplo, fibra, proteínas y micronutrientes) y el consumo excesivo de alimentos energéticamente densos y altamente procesados, como las bebidas azucaradas. Es importante destacar que otros factores no modificables, como la etnia y la historia familiar, también han demostrado afectar la manifestación y la gravedad de los síntomas del SOP. El exceso de peso, que resulta de una combinación de factores de riesgo modificables y no modificables, también exacerba los síntomas del SOP, ya que el grado de resistencia a la insulina y el exceso de andrógenos aumenta con la obesidad y afecta las características clínicas del SOP.

Resistencia a la insulina

Aunque no forma parte de los criterios diagnósticos, la resistencia a la insulina es una característica etiológica central del SOP que afecta aproximadamente al 75 % de las mujeres delgadas con SOP y hasta el 95 % de las mujeres con SOP y obesidad. Se propone que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia aumentan la producción de andrógenos ováricos y disminuyen la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) hepática, lo que lleva a niveles excesivos de hormonas andrógenas, también conocido como hiperandrogenismo. De hecho, los fenotipos de SOP hiperandrogénicos tienen la mayor prevalencia de resistencia a la insulina, con un estudio que informa una prevalencia del 80 % en fenotipos de SOP con hiperandrogenismo y oligomenorrea, y del 65 % en fenotipos con hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos, en comparación con solo el 38 % en fenotipos de SOP normoandrogénicos.

Más allá de su relación bidireccional con el exceso de andrógenos, la resistencia a la insulina también es una característica subyacente de muchas comorbilidades cardiometabólicas asociadas con el SOP, como la enfermedad hepática grasa metabólicamente asociada, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, independientemente del peso corporal. En consecuencia, las guías internacionales de detección de riesgos cardiometabólicos en el SOP recomiendan la evaluación regular de la obesidad, la tolerancia a la glucosa, los perfiles lipídicos y la hipertensión.

Exceso de andrógenos y disfunción ovárica

Los andrógenos y los estrógenos se han clasificado históricamente como hormonas sexuales y contribuyen a la regulación de diversas funciones corporales, incluida la reproducción, la homeostasis energética y el bienestar psicológico. Entre las mujeres, los andrógenos juegan un papel clave en el mantenimiento de la salud reproductiva, cardiometabólica y musculoesquelética, así como en la cognición. Mientras que niveles saludables de hormonas sexuales son críticos para un envejecimiento saludable, cuatro de cada cinco mujeres con SOP presentan exceso de andrógenos, lo que lo convierte en la característica más común del SOP. Las mujeres con exceso de andrógenos/hiperandrogenismo pueden manifestar diversos signos clínicos, incluidos hirsutismo, acné o alopecia androgénica. Bioquímicamente, el hiperandrogenismo se caracteriza por niveles de andrógenos anormalmente elevados, incluidos testosterona, proandrógenos y enzimas que convierten proandrógenos en andrógenos bioactivos. La fuente de la producción excesiva de andrógenos reside en el ovario y es estimulada directamente por la insulina y las gonadotropinas como la hormona luteinizante. Además, el hiperandrogenismo está asociado y contribuye al desarrollo de características morfológicas de ovario poliquístico, como la hiperplasia intersticial tecal y múltiples folículos semidesarrollados en los ovarios.

Salud mental y calidad de vida

Además de presentar signos y síntomas fisiológicos claros y, en ocasiones, morfológicos, el SOP también aumenta el riesgo de desarrollar condiciones de salud mental, como ansiedad, depresión y trastornos alimentarios. De hecho, un metaanálisis previo mostró que las mujeres con SOP tienen al menos tres veces más probabilidades de tener síntomas de depresión o ansiedad en comparación con las mujeres sin SOP. Si bien múltiples factores contribuyen a esta observación, el exceso de peso, la infertilidad, la alopecia y el hirsutismo se han asociado con el estrés psicológico en mujeres con SOP. Además, existe un mayor riesgo de trastornos alimentarios en parte debido a: a) la mayor prevalencia de obesidad, donde las estrategias de manejo temprano implican modificaciones dietéticas, y b) el SOP siendo específico de mujeres en edad reproductiva, donde los trastornos alimentarios son más prevalentes.

El SOP es un trastorno multisistémico que afecta tanto los componentes físicos como mentales de la salud y, como resultado, las mujeres con SOP a menudo reportan una reducción en la calidad de vida relacionada con la salud (HR-QoL). La relación entre el SOP y la reducción de la HR-QoL se explica en parte por su asociación con el índice de masa corporal (IMC), el aumento de la edad y la infertilidad. Es importante realizar estudios adicionales no solo para determinar qué componentes de la calidad de vida se ven más afectados por el SOP, sino también qué intervenciones son más efectivas para mejorar la calidad de vida.

Evidencia sobre el papel del ejercicio en el manejo del SOP

Efecto del ejercicio sobre la resistencia a la insulina

El vínculo bien establecido entre el SOP y la resistencia a la insulina ha dado lugar a varios estudios que examinan los efectos agudos y crónicos del ejercicio sobre la sensibilidad a la insulina en esta población, los cuales parecen ser independientes de la pérdida de peso. Se sabe que el músculo esquelético juega un papel crucial en la absorción de glucosa inducida por el ejercicio al estimular la translocación del transportador de glucosa tipo 4 (GLUT4) a la membrana plasmática para promover la captación de glucosa. GLUT4 está regulado por la insulina y pertenece a una familia de proteínas transportadoras de glucosa que facilitan el transporte de glucosa a través de la membrana plasmática. Los estudios han enfatizado el papel de la proteína quinasa activada por adenosina monofosfato (AMPK), que puede activarse mediante el ejercicio de manera dependiente de la intensidad y el volumen, en la regulación del aumento de la absorción de glucosa y la sensibilidad a la insulina posterior al ejercicio.

Además, se ha demostrado que después de una sesión aguda de ejercicio, las mujeres con SOP exhiben una mayor activación de la señalización de insulina en el músculo esquelético con cambios en la expresión del gen de la insulina y la señalización metabólica similares a los de las mujeres sanas. Sin embargo, los resultados de otros estudios han sugerido que el SOP puede afectar las vías a través de las cuales el ejercicio induce mejoras metabólicas. Por lo tanto, se necesitan estudios adicionales mecanicistas y de intervención en SOP para investigar esto más a fondo.

Si bien existe una base mecanicista plausible para apoyar el papel del ejercicio como terapia sensibilizadora a la insulina en el SOP, la evidencia empírica ha demostrado resultados mixtos. Por ejemplo, algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis en individuos con SOP mostraron que el ejercicio mejoró el modelo homeostático de resistencia a la insulina (HOMA-IR), una medida rudimentaria de la resistencia a la insulina, mientras que otros demostraron hallazgos contradictorios. A pesar de los datos mecanicistas que apoyan el ejercicio como una terapia para mejorar la resistencia a la insulina, los hallazgos incongruentes de los estudios clínicos en SOP sugieren que otros factores pueden influir en su eficacia, como los parámetros de prescripción del ejercicio (intensidad, volumen y tipo de ejercicio), el tiempo de las evaluaciones de seguimiento y las características de los participantes. Cabe destacar que las mejoras en la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético se disipan aproximadamente 72 horas después de la última sesión de ejercicio, lo que sugiere que la actividad física y/o el ejercicio regular son esenciales para el manejo a largo plazo de la resistencia a la insulina y la salud metabólica en general.

Efecto del ejercicio sobre el exceso de andrógenos y la función ovárica

Entre las mujeres con SOP, se ha demostrado que el ejercicio mejora los niveles de andrógenos libres al aumentar las concentraciones de SHBG, que se une a la testosterona circulante y regula su biodisponibilidad. Además, el ejercicio también puede reducir la hiperinsulinemia, comúnmente presente en mujeres con SOP, lo que también puede afectar los niveles de andrógenos. En este sentido, los niveles altos de insulina pueden inhibir la producción hepática de SHBG, aumentando la testosterona libre en suero. Sin embargo, los mecanismos precisos mediante los cuales el ejercicio modula SHBG, incluidos sus efectos sobre los niveles de insulina, siguen sin estar claros.

Tanto la insulina como el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) juegan roles significativos en la mejora de la esteroidogénesis ovárica, el proceso por el cual se producen hormonas, incluida la testosterona, en los ovarios, contribuyendo así al hiperandrogenismo en individuos con SOP. Los análisis realizados para la Guía Internacional Basada en Evidencia de 2023 para la Evaluación y Manejo del SOP mostraron que, en comparación con la intervención mínima, el ejercicio solo o combinado con la dieta mejoró la insulina en ayunas. Por el contrario, las medidas bioquímicas de hiperandrogenismo, como el índice de andrógenos libres y la testosterona, permanecieron sin cambios. Dado que solo unos pocos ensayos controlados aleatorizados han investigado esta relación, es difícil formar conclusiones basadas en evidencia. Sin embargo, puede ser que otros factores, como los cambios en el curso temporal de los respectivos resultados, afecten la relación entre la insulina y el hiperandrogenismo o que la magnitud de la mejora en la insulina no fue suficiente para provocar mejoras concomitantes en el hiperandrogenismo.

También se ha encontrado que el ejercicio afecta positivamente la función ovárica en individuos con SOP. Estas mejoras están vinculadas a la reducción de desequilibrios hormonales y mejoras en la masa muscular magra y/o la grasa corporal, lo que resulta en un aumento de las tasas de ovulación y ciclos menstruales regulares. De hecho, un ensayo aleatorizado previo mostró que un programa de ejercicio individualizado de 4 meses que involucraba componentes aeróbicos y de fuerza llevó a una mejora significativa en la regularidad menstrual y una reducción del porcentaje de grasa en la parte superior del cuerpo mientras que los perfiles hormonales permanecieron sin cambios. Por lo tanto, las mejoras inducidas por el ejercicio en la regularidad menstrual pueden estar más relacionadas con las mejoras en la composición corporal que con los cambios hormonales. Sin embargo, dado que otros informes han demostrado que el ejercicio también puede normalizar la morfología ovárica independientemente de los cambios en la composición corporal al regular la inervación simpática ovárica, se requiere más investigación para dilucidar los mecanismos moleculares subyacentes a las mejoras inducidas por el ejercicio en la función ovárica en el SOP.

Efecto del ejercicio sobre la salud cardiometabólica, el peso y la composición corporal

Los efectos del ejercicio sobre los resultados de salud cardiometabólica en el SOP han sido investigados en varias revisiones sistemáticas. La evidencia disponible es consistente en cuanto a que el ejercicio provoca mejoras modestas en la circunferencia de la cintura, que a menudo se usa como una medida sustituta de la grasa visceral en la práctica clínica. Sin embargo, los perfiles lipídicos y el peso corporal han mejorado en algunos, pero no en todos, los metaanálisis. De manera similar, mientras que la insulina en ayunas parece mejorar en la mayoría de los metaanálisis, la glucosa en ayunas no lo hace. Esto puede deberse, en parte, a mecanismos compensatorios tempranos que resultan en hiperinsulinemia para mantener niveles normales de glucosa, que a medida que la resistencia a la insulina periférica mejora a través del ejercicio, los niveles elevados de insulina también disminuyen. De hecho, los niveles de glucosa en ayunas de la mayoría de los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas que investigan los efectos del ejercicio en el SOP se encuentran dentro de rangos normales. Además, las diferencias en los parámetros del ejercicio, incluidos la duración de la intervención, la modalidad, el volumen, la intensidad y la frecuencia, también pueden influir en la eficacia de dichas intervenciones. Por ejemplo, mientras que algunos estudios han implementado intervenciones que se adhieren a las pautas de actividad física poblacional menos los componentes de fortalecimiento muscular, pocos estudios han implementado intervenciones que cumplan con las recomendaciones de actividad física para beneficios adicionales de salud o logren una pérdida de peso significativa (entre el 5 al 10 % del peso corporal). Es importante destacar que, aunque la pérdida de peso es beneficiosa para mejorar los síntomas del SOP, se ha demostrado que el ejercicio mejora la adiposidad central y reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares independientemente de la pérdida de peso significativa. Este punto se enfatiza aún más con los hallazgos epidemiológicos recientes que demuestran una reducción del 17-36 % en la incidencia de enfermedades cardiovasculares entre los individuos con obesidad que realizaron actividad física aeróbica.

La función mitocondrial del músculo esquelético, que en parte refleja el metabolismo de sustratos y la capacidad de producción de energía, ha demostrado estar deteriorada en aquellos con resistencia a la insulina y SOP. Se ha demostrado que el ejercicio mejora la función y el contenido mitocondrial, lo que puede llevar a una mejor salud metabólica. Por ejemplo, un estudio previo demostró que 12 semanas de entrenamiento aeróbico mejoraron y en parte restauraron la función mitocondrial, junto con una mejora en la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético en mujeres con SOP y obesidad. Aunque no es factible evaluar directamente las mejoras mitocondriales en la práctica clínica, los marcadores sustitutos como la aptitud cardiorrespiratoria pueden ser útiles. La aptitud cardiorrespiratoria refleja la capacidad de los sistemas respiratorio y circulatorio para suministrar oxígeno a las mitocondrias del músculo esquelético para la producción de energía. En el contexto de la enfermedad metabólica, la aptitud cardiorrespiratoria está inversamente asociada con la resistencia a la insulina y la acumulación de grasa ectópica. Es importante destacar que varios metaanálisis han demostrado que el ejercicio aeróbico, que involucra tanto el entrenamiento continuo de intensidad moderada (MICT) como el entrenamiento en intervalos de alta intensidad (HIIT), puede mejorar la aptitud cardiorrespiratoria en mujeres con SOP en aproximadamente un equivalente metabólico (~3.5 mL/kg/min). Una diferencia en la aptitud cardiorrespiratoria de un equivalente metabólico está asociada con una reducción del 13 % en el riesgo de mortalidad por todas las causas y una reducción del 15 % en la incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Efecto del ejercicio en la salud mental y la calidad de vida

Se sabe que el ejercicio es una estrategia efectiva para mejorar los síntomas de la depresión y la ansiedad, así como la calidad de vida (CdV) en diversas poblaciones. Aunque el efecto del ejercicio en los resultados de salud mental y la CdV ha sido relativamente poco estudiado en el síndrome de ovario poliquístico (SOP), los datos disponibles sugieren que aquellas con SOP que son más activas físicamente reportan menos síntomas de depresión en comparación con sus contrapartes inactivas. Aunque actualmente no está claro qué tipo, intensidad o duración del ejercicio puede ser más efectivo para mejorar los resultados mencionados, la evidencia preliminar indica que el ejercicio en general puede ser una estrategia efectiva para mejorar los resultados de salud mental en mujeres con SOP. Una revisión sistemática en mujeres con SOP reportó que las intervenciones que involucraban ejercicio solo o en combinación con otras terapias de estilo de vida redujeron los síntomas de ansiedad y depresión en la mitad de los quince estudios incluidos. El ejercicio también resultó en mejoras en múltiples dominios de la calidad de vida relacionada con la salud (HR-CdV) en todos los estudios. Sin embargo, es importante notar que el diagnóstico de una condición de salud mental no fue un criterio de inclusión o exclusión para los estudios incluidos en la revisión. En individuos con SOP que tienen una condición de salud mental diagnosticada o que muestran síntomas elevados de depresión o ansiedad, la evidencia disponible sugiere que una intervención multicomponente que integre el ejercicio con tratamiento psicológico (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual o medicación) podría ser indicada y tener un mayor potencial para mejorar los resultados de salud mental. La revisión sistemática mencionada anteriormente también mostró que las intervenciones que involucraban ejercicio solo o en combinación con otras terapias de estilo de vida mejoraron varios dominios del Cuestionario de SOP, una herramienta diseñada para medir la HR-CdV en aquellos con SOP. Los resultados de la revisión sistemática reportaron que de los ocho estudios que implementaron el Cuestionario de SOP, las intervenciones que involucraban ejercicio mejoraron significativamente los dominios relacionados con emociones, infertilidad y peso. Además, un estudio previo también enfatizó los efectos positivos del ejercicio regular en la angustia por la imagen corporal medida a través del Cuestionario de Examen del Trastorno Dismórfico Corporal. Dado que la pérdida de peso significativa rara vez se logra y se mantiene, estos hallazgos indican que el ejercicio puede mejorar la percepción del cuerpo de las mujeres sin una pérdida de peso significativa. Sin embargo, se requieren estudios adicionales con un poder estadístico adecuado que involucren protocolos de ejercicio claramente definidos para esclarecer esta interacción.

Recomendaciones para la implementación de intervenciones de ejercicio

En el contexto del cuidado multidisciplinario para el manejo del SOP, los profesionales del ejercicio, como los fisiólogos del ejercicio clínico, desempeñan un papel único e importante al evaluar la capacidad física y proporcionar intervenciones de ejercicio seguras, efectivas e individualizadas, con el objetivo de manejar los factores de riesgo cardiometabólicos y mejorar los síntomas del SOP. Con este fin, las personas con SOP pueden ser referidas a un profesional del ejercicio por su médico coordinador por razones específicas, incluyendo, pero no limitándose a, el manejo del peso, preocupaciones de fertilidad, preocupaciones psicológicas u otro manejo de síntomas. Dado que el manejo del SOP se centra en el cuidado holístico multidisciplinario que involucra a un equipo de profesionales médicos (por ejemplo, médico de atención primaria, ginecólogo, endocrinólogo) y profesionales de la salud aliados (por ejemplo, dietista, psicólogo, fisiólogo del ejercicio) junto con el paciente, los profesionales del ejercicio deben mantener correspondencia activa con el médico coordinador y los profesionales de la salud aliados relevantes para garantizar la seguridad y eficacia de las intervenciones de ejercicio que se están llevando a cabo, particularmente cuando se están prescribiendo múltiples intervenciones de estilo de vida y médicas de manera concomitante.

Las intervenciones de estilo de vida que involucran la optimización de la ingesta dietética y el aumento de la actividad física/ejercicio son estrategias terapéuticas primarias tempranas para manejar los síntomas relacionados con el SOP y los factores de riesgo cardiometabólicos asociados. La Guía Internacional Basada en Evidencia para la Evaluación y el Manejo del SOP de 2023 recomienda que la intervención de estilo de vida (que involucre solo ejercicio o una combinación multicomponente de dieta con ejercicio y estrategias conductuales) debería recomendarse a todas las mujeres con SOP, para mejorar la salud metabólica, incluyendo la adiposidad central y el perfil de lípidos.

Dada la evidencia disponible sobre sus beneficios, los clínicos deben centrarse en recomendar una alimentación saludable y consejos de actividad física a todas las personas con SOP para optimizar la salud general, la calidad de vida, la composición corporal y el manejo del peso, lo cual puede incluir mantener el peso, prevenir el aumento de peso o una pérdida de peso modesta. Aunque no es esencial que una persona con SOP sin comorbilidades aparentes vea a un profesional del ejercicio antes de cambiar los patrones de actividad física o comenzar a hacer ejercicio, los hallazgos de una revisión sistemática previa entre participantes con SOP demostraron que las intervenciones de ejercicio eran más efectivas cuando eran supervisadas. Sin embargo, el Grupo de Desarrollo de la Guía reconoció que esto puede ser inviable en entornos con recursos limitados.

Objetivos de tratamiento relacionados con el ejercicio en el SOP

En línea con la Guía Internacional Basada en Evidencia para la Evaluación y el Manejo del SOP de 2023, los objetivos de manejo del estilo de vida deben desarrollarse en colaboración con las personas con SOP, preferiblemente durante la consulta inicial y con énfasis en las preferencias del individuo, dado que no hay suficiente evidencia para recomendar una forma de ejercicio sobre otra. Se debe educar a los pacientes sobre los beneficios del ejercicio para el SOP, que van más allá del manejo del peso e incluyen la mejora de la salud física, la salud mental y el bienestar. Es importante que, entre aquellos sin exceso de peso, tanto en la adolescencia como en puntos clave de la vida, incluyendo la menopausia, los clínicos se centren en mantener un estilo de vida saludable y prevenir el aumento de peso excesivo. En este contexto, los objetivos conductuales, más que los objetivos centrados en los resultados clínicos, pueden ser particularmente útiles. Por ejemplo, se pueden asignar objetivos sobre lograr una cantidad específica de pasos por día o minutos de actividad física por día/semana, para lo cual, si se logran, los beneficios consiguientes en los síntomas del SOP también pueden realizarse. Cuando sea apropiado, el profesional del ejercicio también debe proporcionar educación al paciente sobre el autocontrol de la actividad física, incluyendo el uso de dispositivos y tecnologías de seguimiento de la condición física para monitorear la intensidad del ejercicio y cuantificar el número de pasos; ya que el monitoreo del progreso de los objetivos ha demostrado ser una estrategia efectiva de autorregulación para el logro de objetivos. El autocontrol podría considerarse un complemento para apoyar y promover estilos de vida activos y minimizar los comportamientos sedentarios.

Entre los pacientes con exceso de peso, y con su permiso, los profesionales del ejercicio pueden proporcionar educación sobre los beneficios del manejo del peso para mejoras clínicas significativas, siendo conscientes del estigma asociado al peso. Si el objetivo es lograr la pérdida de peso, los profesionales del ejercicio deben trabajar estrechamente con los dietistas y ayudar con la prescripción de un plan de déficit energético personalizado que tenga en cuenta los requerimientos energéticos individuales, el peso corporal, los niveles de actividad física, así como los objetivos a corto y largo plazo. Ejemplos de tales enfoques se han resumido recientemente y se pueden encontrar en otros lugares.

Además, hay evidencia que sugiere que la grasa ectópica se puede reducir en ausencia de una pérdida de peso clínicamente significativa entre individuos con trastornos metabólicos, y, como resultado, también se debe enfatizar el valor de reducir la adiposidad central, un marcador clínico de acumulación de grasa ectópica. En este sentido, el clínico, a través de un proceso de toma de decisiones compartido con el paciente, puede medir en su lugar la circunferencia de la cintura como un sustituto clínico de la grasa visceral/ectópica y prescribir objetivos según este resultado, siendo consciente del objetivo general de lograr un cambio de comportamiento y promover un estilo de vida saludable.

En cuanto a los beneficios terapéuticos específicos del ejercicio, se debe enfatizar la mejora de la aptitud cardiorrespiratoria como una parte integral del plan de tratamiento debido a su asociación con la salud metabólica y la reducción del riesgo cardiovascular. Además, la literatura disponible sugiere que la aptitud cardiorrespiratoria a menudo mejora con el ejercicio (particularmente el ejercicio aeróbico) y que tales mejoras pueden ocurrir independientemente de una pérdida de peso significativa.

Además, la fuerza muscular también puede mejorar relativamente rápido en individuos con SOP que son nuevos en el ejercicio y también puede ser un objetivo terapéutico. Finalmente, los individuos con SOP pueden beneficiarse de su constitución corporal anabólica en lo que respecta al rendimiento físico (aptitud cardiorrespiratoria y fuerza muscular), como lo respalda una mayor incidencia de SOP entre las atletas femeninas. Estos beneficios deben ser enfatizados para alentar a las personas con SOP a ser físicamente activas y participar en ejercicio regular.

Recomendaciones para la evaluación clínica y prescripción de ejercicio

Antes de comenzar el ejercicio, los profesionales del ejercicio deben realizar una evaluación de riesgos utilizando una herramienta de cribado validada, como el Sistema de Cribado Pre-Ejercicio para Adultos (APSS), para determinar la seguridad de comenzar una intervención de ejercicio estructurado, particularmente si hay riesgo de lesión o presencia de comorbilidades. Cuando sea clínicamente indicado y con el consentimiento del individuo, el profesional del ejercicio puede optar por desarrollar objetivos conjuntamente en la consulta inicial y llevar a cabo una evaluación integral que incluya medidas antropométricas, cardiovasculares, de capacidad física y de resultados reportados por el paciente, como el Cuestionario Modificado de Síndrome de Ovario Poliquístico. Dado que muchos factores de riesgo cardiometabólicos probablemente serán evaluados por el médico o enfermero coordinador según las directrices internacionales de cribado de riesgo cardiometabólico en SOP), el profesional del ejercicio debe priorizar las evaluaciones que estén a su disposición, considerando sus recursos y experiencia. La evaluación y re-evaluación de la aptitud cardiorrespiratoria y la fuerza muscular, potencia y resistencia, pueden ser estrategias efectivas para aumentar la autoeficacia en el ejercicio, dado su respuesta a las intervenciones de ejercicio, particularmente entre aquellos que son físicamente inactivos o nuevos en el ejercicio. Para orientación específica sobre la evaluación de la aptitud cardiorrespiratoria o la fuerza muscular, potencia y resistencia, los profesionales del ejercicio pueden referirse a las Directrices del Colegio Americano de Medicina Deportiva para Pruebas y Prescripción de Ejercicio. Dado que las personas con SOP tienen más probabilidades de reportar baja autoestima y una mayor prevalencia de trastornos alimentarios, el profesional del ejercicio también puede evaluar estos o resultados relacionados, donde esté clínicamente indicado, utilizando herramientas como el Cuestionario Multidimensional de Relaciones con el Cuerpo–Escalas de Apariencia (malestar con la imagen corporal), la Escala Modificada de Internalización del Estigma del Peso (internalización del estigma y sesgo del peso) y/o el Cuestionario de Examen de Trastornos Alimentarios (trastornos alimentarios).

Para la prevención del aumento de peso y el mantenimiento de la salud, los adultos con SOP deben aspirar a un mínimo de 150–300 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada o 75–150 minutos de actividad aeróbica de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de ambas distribuidas a lo largo de la semana, además de actividades de fortalecimiento muscular (por ejemplo, entrenamiento de resistencia) dos días no consecutivos por semana. Para lograr mayores beneficios para la salud, incluida una modesta pérdida de peso y la prevención del re-ganancia de peso, las personas con SOP deben aspirar a un mínimo de 250 minutos/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada o 150 minutos/semana de actividad de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de ambas, además de actividades de fortalecimiento muscular (por ejemplo, entrenamiento de resistencia) dos días no consecutivos por semana. Además, dada la alta prevalencia de resistencia a la insulina y las consecuencias negativas de la hiperinsulinemia en los síntomas del SOP, el ejercicio debe realizarse diariamente o, como mínimo, cada dos días para mejorar la acción de la insulina. Los adolescentes con SOP deben aspirar a al menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa diariamente, incluyendo actividades que fortalezcan músculos y huesos, al menos tres veces por semana.

Es importante reconocer que, aunque las recomendaciones incluidas en esta declaración de posición proporcionan puntos de referencia que todas las personas con SOP deberían aspirar a alcanzar, algunos pacientes pueden presentar una capacidad física baja. Como tal, los profesionales del ejercicio deben seguir los principios básicos de programación del ejercicio prescribiendo programas individualmente adaptados y progresivos. Para orientación adicional sobre la prescripción de ejercicios aeróbicos o de fortalecimiento muscular a sus pacientes, los profesionales del ejercicio pueden referirse a las Directrices del Colegio Americano de Medicina Deportiva para Pruebas y Prescripción de Ejercicio considerando los desafíos únicos que enfrentan las personas con SOP al realizar intervenciones de estilo de vida. Además, los profesionales del ejercicio deben discutir las barreras y facilitadores para optimizar la participación y adherencia a la actividad física y el ejercicio. Esto incluye discutir factores psicológicos (por ejemplo, preocupaciones sobre la imagen corporal, miedo a lesiones, miedo al fracaso, salud mental), preocupaciones de seguridad personal, factores ambientales, limitaciones físicas, factores socioeconómicos, factores socioculturales y motivadores personales para el cambio. También se debe considerar el valor del compromiso familiar más amplio.

Consideraciones especiales para el ejercicio en el SOP

Medicamentos

Si bien la intervención en el estilo de vida sigue siendo una estrategia terapéutica primaria temprana para el manejo del SOP, no es raro que las personas con SOP reciban medicamentos para ayudar a manejar su resistencia a la insulina y su peso, incluyendo metformina y agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón, entre otros. En tales casos, el profesional del ejercicio debe monitorear las interacciones adversas entre medicamentos y ejercicio (por ejemplo, eventos hipoglucémicos o hipotensivos) durante y después del ejercicio según sea necesario. Además, a los pacientes con SOP también se les pueden prescribir estatinas para ayudar a controlar sus niveles de colesterol. Dada la asociación entre las estatinas y el dolor muscular, y que el ejercicio y la medicación pueden tener efectos aditivos, los pacientes con SOP que estén bajo farmacoterapia deben ser monitoreados para detectar eventos adversos relacionados con el ejercicio y ser referidos para una revisión de medicación cuando sea necesario.

Las personas con SOP tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas de ansiedad y depresión moderados a graves y otras condiciones de salud mental. Como tal, pueden ser prescritos con medicamentos antidepresivos y antipsicóticos. Estos medicamentos se han asociado con un aumento de peso de aproximadamente el 5%. El profesional del ejercicio debe discutir la utilidad potencial de prescripciones de ejercicio cuidadosamente adaptadas para mitigar tales efectos secundarios.

Intervenciones concomitantes en el estilo de vida

Dado los efectos perjudiciales del exceso de peso sobre los síntomas del síndrome de ovario poliquístico (SOP) y cuando la pérdida de peso es un objetivo acordado, la Guía Internacional Basada en la Evidencia para la Evaluación y Manejo del SOP de 2023 recomienda una pérdida de peso del 5-10%. Se ha informado que el ejercicio aeróbico solo, que involucra aproximadamente 60 minutos de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa en cinco o más días a la semana, produce una pérdida de peso modesta. Sin embargo, tal volumen de ejercicio puede ser difícil de alcanzar para muchos. Por lo tanto, combinar el ejercicio con intervenciones dietéticas que impliquen una reducción en la ingesta de energía puede ser una estrategia más factible, dado que este enfoque ha demostrado generar una mayor pérdida de peso que el ejercicio o la dieta por sí solos.

Si bien las recomendaciones dietéticas actuales para mujeres con SOP enfatizan adherirse a una dieta equilibrada en línea con las guías generales de alimentación saludable de la población, el uso de dietas hipocalóricas en el SOP ha tenido cierto éxito. Los profesionales del ejercicio deben ser conscientes del uso de tales intervenciones y ajustar sus prescripciones en consecuencia. Por ejemplo, si el déficit energético se logra principalmente a través de la intervención dietética, el profesional del ejercicio puede optar por priorizar el entrenamiento de fuerza, ya que este enfoque ha demostrado preservar la masa muscular magra durante la restricción de energía en poblaciones con sobrepeso u obesidad; se han reportado resultados similares en el SOP cuando se combinó el entrenamiento de resistencia con ejercicio aeróbico. Además, dado sus beneficios cardioprotectores, la aptitud cardiorrespiratoria puede mejorarse de manera eficiente en términos de tiempo al incorporar HIIT, donde se tolere, como terapia complementaria mientras se enfoca la pérdida de peso a través de la intervención dietética.

Aunque la gestión/pérdida de peso es un objetivo terapéutico a menudo en el manejo del SOP, adherirse a una dieta equilibrada puede mejorar varios resultados, como los reproductivos, que pueden no explicarse completamente por el cambio de peso. Por lo tanto, puede haber casos en los que las personas con SOP sigan dietas que busquen restringir el consumo de ciertos macronutrientes (por ejemplo, dietas bajas en carbohidratos) o alimentos como el azúcar refinado (por ejemplo, dieta mediterránea) con el propósito de mejorar la salud y el bienestar general. En tales casos, y donde exista el riesgo de eventos hipoglucémicos por el ejercicio, el profesional del ejercicio debe trabajar estrechamente con el paciente para proporcionar educación sobre cómo manejar tales eventos a través del consumo de carbohidratos.

Las intervenciones psicológicas y basadas en la atención plena a menudo se implementan para mejorar diversos resultados no relacionados con el peso. Estos incluyen una mayor autoeficacia en relación con comportamientos de estilo de vida saludable, bienestar, síntomas de ansiedad y depresión, y preocupaciones sobre la imagen corporal. En tales casos, el profesional del ejercicio debe trabajar estrechamente con el equipo médico más amplio, ya que las intervenciones psicológicas adjuntas pueden llevar a mayores mejoras en los resultados mencionados, así como potencialmente ayudar con la adopción de la actividad física y la adherencia a largo plazo. Es importante destacar que no es raro que las personas con trastornos alimentarios realicen ejercicio disfuncional, definido como una relación patológica con el ejercicio que resulta en un deterioro de la salud física y/o psicológica. En tales casos, los profesionales del ejercicio deben trabajar estrechamente con el equipo médico más amplio (incluidos psicólogos) para proporcionar la atención adecuada.

Comorbilidades múltiples o graves

Las personas con SOP tienen un mayor riesgo de obesidad, diabetes tipo 2, osteoartritis, síntomas moderados y graves de depresión y ansiedad, trastornos alimentarios y reducción de la calidad de vida. Se debe realizar un cribado de tales condiciones, y su manejo general debe considerarse en el contexto del manejo del SOP. Por ejemplo, dado que muchas personas con SOP a menudo experimentan estigma de peso y angustia por la imagen corporal, el profesional del ejercicio debe considerar cuidadosamente cómo diseñar e implementar su intervención de ejercicio. Este enfoque puede requerir la incorporación de los principios tradicionales de prescripción de ejercicio, como Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo (FITT), junto con otros factores como la ubicación (gimnasio, hogar, etc.) y el entorno (ejercicio en grupo frente a uno a uno). La ubicación y el entorno son particularmente importantes, ya que las personas con obesidad evitan selectivamente los entornos de deportes y ejercicio debido al miedo al estigma de peso y la autodiscriminación, y por lo tanto, pueden beneficiarse del ejercicio en un “espacio seguro” como en casa.

En presencia de una o más comorbilidades (por ejemplo, diabetes tipo 2, obesidad, enfermedad del hígado graso asociada al metabolismo, hipertensión), se deben revisar las pautas específicas de ejercicio para la condición relevante. Cuando existen múltiples recomendaciones de ejercicio para diferentes comorbilidades, la prescripción de ejercicio debe adaptarse individualmente para incorporar todas las pautas, en la medida de lo posible, mientras se realizan las modificaciones necesarias en el volumen, intensidad y modalidad de ejercicio según sea necesario para garantizar la seguridad. Sin embargo, puede haber casos en los que una condición limite la prescripción efectiva de ejercicio para otra condición (por ejemplo, la osteoartritis de rodilla limita la capacidad de ejercicio, lo que impide que el paciente logre el volumen suficiente de ejercicio para lograr la pérdida de peso). En tales casos, el profesional del ejercicio debe priorizar los síntomas que limitan el ejercicio en la fase inicial de su plan de manejo. Con respecto a las condiciones de salud mental subyacentes, como los trastornos alimentarios, los profesionales del ejercicio deben tener en cuenta que los pacientes con antecedentes o riesgo de trastornos alimentarios o dismorfia de la imagen corporal pueden requerir un enfoque en los objetivos de cambio de comportamiento como alternativa al enfoque en la pérdida de peso.

Resumen

El SOP es una condición endocrina común en mujeres que contribuye a síntomas reproductivos, cardiometabólicos, psicológicos y dermatológicos de por vida y a una reducción de la calidad de vida. El SOP puede afectar el estigma de peso, la autoestima, la imagen corporal y los comportamientos alimentarios desordenados, que deben ser considerados. La terapia de estilo de vida, que involucra ejercicio y dieta, se considera una intervención temprana primaria en el SOP. La evidencia disponible, incluidos estudios mecanicistas, muestra que el ejercicio puede mejorar una variedad de resultados de salud cardiometabólica en el SOP, incluida la sensibilidad a la insulina, la obesidad central y la aptitud cardiorrespiratoria. Por lo tanto, el profesional del ejercicio desempeña un papel único e importante en el manejo del SOP al realizar evaluaciones apropiadas y proporcionar intervenciones de ejercicio seguras y efectivas, especialmente entre mujeres con SOP y comorbilidades adicionales.

En línea con las pautas de la población general, las mujeres con SOP deben aspirar a un mínimo de 150-300 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada o 75-150 minutos de actividad aeróbica de intensidad vigorosa por semana o una combinación equivalente de ambas distribuidas a lo largo de la semana, además de actividades de fortalecimiento muscular en dos días no consecutivos por semana para mantener la salud y prevenir el aumento de peso. Para la promoción de mayores beneficios para la salud, incluida una pérdida de peso modesta y la prevención de la recuperación del peso, las mujeres con SOP deben aspirar a un mínimo de 250 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada o 150 minutos/semana de actividad aeróbica de intensidad vigorosa por semana o una combinación equivalente de ambas distribuidas a lo largo de la semana, además de actividades de fortalecimiento muscular en dos días no consecutivos por semana. Los adolescentes deben aspirar a un mínimo de 60 minutos de actividad de intensidad moderada a vigorosa cada día, incorporando actividades de fortalecimiento muscular y óseo tres veces por semana. El profesional del ejercicio debe emplear un enfoque centrado en la persona que incluya la participación del individuo en la toma de decisiones de atención médica. Al emplear estrategias prácticas de comportamiento para promover la actividad física, el profesional del ejercicio debe considerar las circunstancias locales, culturales y socioeconómicas del individuo, así como las preferencias personales, comorbilidades, capacidad física y objetivos de manejo general.

Acceso libre al artículo original en: https://www.fisiologiadelejercicio.com/wp-content/uploads/2024/07/Exercise-in-the-management-of-polycystic-ovary-syndrome.pdf

Referencia completa:

Sabag A, Patten RK, Moreno-Asso A, Colombo GE, Dafauce Bouzo X, Moran LJ, Harrison C, Kazemi M, Mousa A, Tay CT, Hirschberg AL, Redman LM, Teede HJ. Exercise in the management of polycystic ovary syndrome: A position statement from Exercise and Sport Science Australia. J Sci Med Sport. 2024 May 31:S1440-2440(24)00208-1. doi: 10.1016/j.jsams.2024.05.015.

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