The effect of exercise on blood pressure in chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (pdf original)
Thompson S, Wiebe N, Padwal RS y col
PLoS One. 2019 Feb 6;14(2):e0211032. doi: 10.1371/journal.pone.0211032
(Autor del resumen: Fernando Ferreyro Bravo)
Introducción
La hipertensión es un determinante clave tanto de los eventos cardiovasculares como de la disfunción renal progresiva. Para las personas con insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica (ERC) moderada a grave, la carga de hipertensión es alta, con una prevalencia del 53% a 95%. Aunque el tratamiento de la hipertensión es una de las principales prioridades en el tratamiento de la ERC, el control sigue siendo sub-óptimo y menos de la mitad de los pacientes alcanzan los objetivos recomendados de presión arterial (PA). La medicación con o sin asesoramiento dietético es el pilar del tratamiento de la PA en la ERC; sin embargo, los medicamentos antihipertensivos a menudo solo son parcialmente efectivos, son costosos y frecuentemente confieren efectos secundarios. Con las recomendaciones recientes para un control más estricto, se necesitan estrategias adicionales para manejar mejor la hipertensión en este tipo de población.
El ejercicio físico es una estrategia efectiva para reducir la PA en poblaciones sin ERC. A partir de revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios en la población general, el ejercicio reduce la PA sistólica de 3.5 a 6.1 mmHg y la PA diastólica de 2.5 a 3.0 mmHg. Los beneficios cardiovasculares del ejercicio se extienden más allá de la reducción de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y los efectos vasculares directos. Sin embargo, muchos de los mecanismos que median estas adaptaciones favorables en la estructura y función vascular se interrumpen en la ERC. Por ejemplo, la ERC se asocia con disfunción endotelial y marcadamente reducida biodisponibilidad del óxido nítrico (ON), así como con un aumento de la actividad de los sistemas simpático y renina-angiotensina. Por lo tanto, una pregunta importante es ¿cómo estos factores específicos de la enfermedad influyen en la respuesta de la PA al entrenamiento físico? Varios pequeños ensayos controlados aleatorios han evaluado el efecto del ejercicio sobre la PA en personas con ERC, pero principalmente debido al reducido tamaño de la muestra los hallazgos son inconsistentes.
El ejercicio físico es una estrategia atractiva para el control de la PA en personas con ERC, ya que este ha demostrado otro tipo de beneficios en esta población y también porque el logro de los objetivos en la PA es un ahorro potencial de costos. Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática para evaluar la evidencia del ejercicio como una estrategia para disminuir la PA en personas con ERC que no dependen de la diálisis (etapas 3 a 5 con tasa de filtración glomerular estimada <60 L/min/1.73m2). Como los cambios funcionales y estructurales en la vasculatura pueden preceder a los cambios clínicamente detectables en la PA, se incluyó el efecto del ejercicio en la dilatación mediada por flujo (DMF) y la velocidad de la onda del pulso (VOP). También intentamos determinar si el paciente, el nivel de estudio y los factores de ejercicio influyen en la magnitud de la asociación.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda exhaustiva para identificar todos los ensayos controlados aleatorios en adultos con ERC sin diálisis, que comparen una intervención de ejercicio físico con ninguna intervención de ejercicio.
Se incluyeron solo ensayos publicados en inglés como manuscritos completos revisados por pares. Se buscaron citas en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL y Web of Science desde 1937 hasta el 2017. Las referencias de las revisiones sistemáticas existentes también fueron examinadas.
Los ensayos aleatorios con participantes adultos (≥18 años) con ERC en estadio 3–5 (no en diálisis o con trasplante renal) fueron elegibles para su inclusión si cumplían los siguientes criterios: asignación aleatoria a una o más intervenciones de ejercicio, y/o no grupo de control de ejercicio; duración de la(s) intervención(es) de ejercicio de un mínimo de cuatro semanas; y al menos uno de estos fueron medidos y reportados: PA, VOP o DMF. No se incluyeron los ensayos que solo evaluaron una respuesta de PA aguda al ejercicio. La PA sistólica se seleccionó como el resultado primario porque es un predictor más fuerte de enfermedad renal en etapa terminal que la PA diastólica u otras medidas de rigidez arterial en personas con ERC.
Un solo revisor realizó el método estandarizado de extracción de datos y un segundo revisor verificó la exactitud de los datos extraídos. Se registraron las siguientes propiedades de cada ensayo: características del ensayo (país, época, diseño, tamaño de la muestra, duración del seguimiento, etapas de la ERC y otros criterios de condición); participantes (edad, sexo, tasa estimada de filtración glomerular, índice de masa corporal, estado de la diabetes, tabaquismo actual y medicamentos para la PA); prescripción de ejercicio (tipo, intensidad, tiempo y frecuencia, así como ajuste y supervisión); co-intervenciones y resultados. Los resultados fueron PA (sistólica y diastólica no ambulatoria y ambulatoria, así como presión arterial media), VOP y DMF. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener datos faltantes y para aclarar los métodos y/o los resultados.
Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando la herramienta de la Colaboración Cochrane e incluimos otros ítems (financiamiento, intención de tratar, cálculo del tamaño de la muestra) que también se sabe que están asociados con el sesgo. El riesgo de sesgo se evaluó como alto, bajo o no está claro en estos artículos. El riesgo general de sesgo se determinó utilizando los siguientes criterios: bajo riesgo de sesgo (bajo riesgo de sesgo para todos los ítems); riesgo moderado (riesgo alto para uno o dos o más ítems poco claros); riesgo de sesgo alto (más de un ítem como inadecuado o dos o más elementos como poco claro). Dos revisores evaluaron los ensayos de forma independiente y resolvieron cualquier desacuerdo a través de la discusión.
Los datos se analizaron utilizando el programa Stata 13. Las desviaciones estándar (DS) faltantes se imputaron utilizando rangos inter-cuartiles. La diferencia en las medias (DM) se usó para resumir todos los resultados (continuos). Debido a la diversidad esperada entre los ensayos, decidimos a priori combinar los resultados utilizando modelos de efectos aleatorios. Los resultados se agruparon utilizando cuatro categorías de puntos de tiempo de seguimiento: el último disponible, 12 semanas, 24 semanas y 48 semanas. La heterogeneidad estadística se cuantificó utilizando el estadístico τ2 y el estadístico I2. Se planificó explorar la asociación entre las características del ensayo y de la población, así como el efecto de la intervención con ejercicios en el resultado más frecuente (PA sistólica no ambulatoria) cuando fue razonable (al menos tres ensayos por categoría). Se utilizó una meta-regresión lineal ponderada univariable para evaluar la modificación del efecto. El sesgo de publicación se evaluó mediante inspección visual del gráfico de embudo con contorno mejorado y mediante regresión ponderada.
Resultados y discusión
Se incluyeron 12 estudios con 505 participantes. Diez ensayos (335 participantes) que informaron PA sistólica no ambulatoria fueron meta-análisis. Todos los estudios incluidos tuvieron un alto riesgo de sesgo. El ejercicio no se asoció con un efecto sobre la PA sistólica (DM -4.33 mmHg, intervalo de confianza [IC] del 95%, -9.04, 0.38). En general, el ejercicio no tuvo efecto sobre la PA ambulatoria de 24 horas (-5.40 mmHg, IC 95% -12.67, 1.87) o después de 48–52 semanas (-7.50 mmHg IC 95% -20.21, 5.21) mientras que el efecto fue visto a las 24 semanas (-18.00 mmHg, IC del 95%: -29.92, -6.08). El ejercicio no tuvo un efecto significativo en las medidas de rigidez arterial o función endotelial.
En general, encontramos que el ejercicio regular no se asoció con una diferencia de medias significativa en la PA sistólica no ambulatoria en personas con ERC sin diálisis. El ejercicio se asoció con un efecto significativo de disminución de la PA a las 24 semanas de seguimiento, pero esta diferencia no se observó a las 52 semanas. En los dos ensayos que midieron la PA usando un monitoreo de 24 horas, el efecto general del ejercicio sobre la PA sistólica tampoco fue significativo en comparación con el no ejercicio. De manera similar, hubo un efecto antihipertensivo del ejercicio a las 24 semanas que no se detectó a las 48 semanas. En la interpretación de estos hallazgos, es importante tener en cuenta que la dirección y la magnitud del efecto general del ejercicio en la PA sistólica favorecieron la intervención. Sin embargo, nuestra confianza en este hallazgo está limitada por el alto riesgo de sesgo en todos los ensayos incluidos.
Conclusión
Existe evidencia limitada de estudios a corto plazo que sugieran que el ejercicio es una estrategia potencial para disminuir la presión arterial en la ERC. Sin embargo, para recomendar el ejercicio para el control de la presión arterial en esta población, se necesitan estudios de alta calidad y largo plazo diseñados específicamente para evaluar la hipertensión.
El efecto antihipertensivo del ejercicio en personas que padecen ciertas condiciones patológicas, como por ejemplo la obesidad, es altamente conocido pero este mismo efecto no se presenta claramente en otro tipo de poblaciones que también presentan hipertensión arterial como las personas con insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica (ERC). Hasta hoy, la terapia farmacológica y de alimentación siguen siendo las piezas claves del tratamiento en este tipo de personas, pero se necesitan más estudios para descartar o incluir al ejercicio físico dentro de las diversas opciones de tratamientos en este tipo de condiciones.
