Cardiovascular benefits of exercise training in postmenopausal hypertension (pdf original)
Lin YY y Lee SD
Int J Mol Sci. 2018 Aug 25;19(9). pii: E2523. doi: 10.3390/ijms19092523
Introducción
En mujeres menopaúsicas, sea esta originada de forma natural o quirúrgica, existe una reducción de los niveles de estrógenos, que contribuye al aumento del riesgo cardiovascular y alteraciones metabólicas. Esto es más prevalente en menopausia inducida quirúrgicamente.
Es sabido que la hipertensión arterial contribuye al desarrollo de falla cardiaca, estudios transversales han mostrado un incremento cuatro veces superior de hipertensión en mujeres postmenopáusicas comparado con mujeres premenopáusicas, algo importante a tener en cuenta ya que la hipertensión postmenopáusica incrementa el envejecimiento vascular y empeora la disfunción cardiaca. Además, el aumento del riesgo cardiovascular postmenopáusico aumenta el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía dilatada, disfunción sistólica, remodelado cardiaco o un mayor gasto cardiaco, lo cual se asocia a un incremento en el riesgo de desarrollar falla cardiaca. Adicional a esto, la hipertensión en mujeres postmenopáusicas también se ha asociado al aumento de la obesidad visceral, el desarrollo de dislipidemias, inflamación crónica, estrés oxidativo y disfunción endotelial. Todo esto respalda la necesidad de tratar y prevenir el riesgo cardiovascular en esta población de alto riesgo.
Muchas mujeres postmenopáusicas han consumido terapia de reemplazo hormonal (TRH) durante varios años, sin embargo, la TRH se asocia al incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de seno o varios otros efectos adversos, por lo tanto, es necesario el desarrollo de otras alternativas terapéuticas, siendo la actividad física una alternativa efectiva a la suplementación con estrógenos. De otra parte, el ejercicio aeróbico puede cambiar de forma significativa el metabolismo de estrógenos, por ejemplo, la relación 2 hidroxitestosterona y 16α hidroxitestosterona (2-OHE1/16α-OHE1), lo cual reduce el riesgo de desarrollar cáncer de seno.
Numerosos estudios han demostrado el papel benéfico del entrenamiento en el sistema cardiovascular. La actividad física regular es altamente efectiva en mejorar el fitness aeróbico y sus adaptaciones fisiológicas reducen el riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca hasta en un 40%. Es bien sabido, además, que el ejercicio físico tiene un papel terapéutico en el manejo de enfermedades cardiovasculares porque reduje de manera significativa sus factores de riesgo.
Dado que se desconocen los mecanismos moleculares que acompañan el desarrollo de hipertensión en mujeres postmenopáusicas y que es interesante conocer los procesos que justifican el ejercicio físico. Esta revisión provee una actualización de como el entrenamiento físico mejora la fisiopatología de la hipertensión en estadios 1 y 2 en mujeres postmenopáusicas, sugiriendo los mecanismos por los cuales mejora la función cardiovascular, además la revisión ofrece recomendaciones de frecuencia, duración e intensidad para programas de ejercicio también en mujeres postmenopáusicas hipertensas en estadio 1 y 2.
Relación entre Índice de masa corporal y entrenamiento
La ganancia de peso en las mujeres menopáusicas es un fenómeno bien reconoció que se compañía de múltiples cambios en la composición corporal, entre ellos, un aumento de la grasa epicárdica y la esteatosis muscular, además se ha encontrado una aumento de la resistencia a la insulina, el desarrollo de diabetes mellitus tipo II, hipertensión y dislipidemia que lleva a un mayor riesgo cardiovascular. El ejercicio físico reduce no solo el índice de masa corporal (IMC), sino también la masa grasa, el tejido adiposo visceral, la adiponectina y los lípidos sanguíneos. Varios estudios han demostrado que en pacientes obesas un ejercicio moderado, 3 veces a la semana, durante 20 minutos permite una reducción del IMC, al tiempo que se han demostrado que es posible aumentar la masa libre de grasa en estas pacientes con lo se logra una reducción del riesgo de hipertensión en mujeres postmenopáusicas. Dado que no es posible determinar si es el cambio de la composición o la reducción de la grasa visceral las que generan el efecto benéfico son necesarios más estudios.
Efectos antihipertensivos del ejercicio en la regulación autonómica cardiovascular
Es recomendable que la actividad física se acompañe de una modificación en el estilo de vida, varios estudios han demostrado que las mujeres hipertensas postmenopáusicas que hacen ejercicio físico moderado a intenso a través de un entrenamiento en el agua reducen su presión arterial (PA).
Reportes previos han demostrado que un programa de 8 semanas de ejercicio físico reduce la presión arterial sistólica, diastólica y la frecuencia cardiaca en un 3.8, 5.9 y 3.9% respectivamente. Esto se ha asociado a una mejora en los mecanismos de control autonómico. Varios experimentos en ratas demostraron estos mismos hallazgos y relacionaron dicha disminución con un mayor tono parasimpático, una reducción de la actividad simpática y una mayor sensibilidad barorrefleja. De forma reciente se ha encontrado que el ejercicio físico tanto de fuerza como de resistencia reduce la presión arterial y la frecuencia cardiaca en reposo al reducir la disfunción autonómica, al parecer por diversos mecanismos. Sin embargo, el mecanismo propuesto parece involucrar una mayor respuesta barorrefleja que es más evidente en ejercicios de resistencia que entrenamiento de la fuerza. De acurdo a los resultados el ejercicio es efectivo para reducir la PA, sin embargo, a mayor nivel de fitness mayor protección para el desarrollo de hipertensión arterial y sus complicaciones, lo cual apunta a los efectos benéficos del entrenamiento en la prevención del riesgo cardiovascular.
De otro lado, varios estudios también sugieren que el ejercicio mejora la función cardiovascular y que esto se asocia a la mejora del perfil lipídico, una mayor actividad antioxidante, una mayor disponibilidad de óxido nítrico y una reducción de la fibrosis cardiaca y el remodelado cardiaco en mujeres postmenopáusicas.
Efectos del entrenamiento en el perfil lipídico
Varios cambios ocurren en la mujer postmenopáusica que se asocian al aumento del riesgo cardiovascular y metabólico, se ha encontrado que las mujeres hipertensas tienen valores ligeramente altos de colesterol total, colesterol de baja densidad (LDL) y triglicéridos. La disfunción endotelial afecta parámetros lipídicos y a su vez el ejercicio aeróbico reduce la disfunción endotelial. Un estudio demostró que un programa de ejercicio de 30 min, 3 veces a la semana a una intensidad de 60 a 75% realizado durante 3 meses incrementó el Colesterol de alta densidad (HDL) en aproximadamente 29.96% con una reducción del LDL del 27.01% y de 17.7% en los Triglicéridos. Sin embargo, es probable que el tipo de ejercicio tenga impacto debido a que ejercicios realizados en agua a intensidades similares no mostraron los mismos resultados.
Los resultados sin embargo deben ser analizados con cautela, ya que en varios estudios los participantes recibieron medicamentos, encontrándose que los grupos que combinaron ejercicio y medicamentos los resultados fueron aún mejores.
Efectos antiinflamatorios y antioxidantes del entrenamiento
El incremento del estrés oxidativo es una característica usual en la hipertensión y en la postmenopausia. Un excesivo estrés oxidativo por ejemplo, se encuentra en ratas que presentan disfunción endotelial coronaria y miocárdica luego de ser ovariectomizadas lo que podría explicar la razón por la cual empeora la falla cardiaca en mujeres postmenopáusicas hipertensas. Las especies reactivas de oxígeno (ROS), están implicadas en patologías como la hipertensión arterial, la ateroesclerosis, el infarto agudo de miocardio y la falla cardiaca. ROS pueden producir alteraciones en las membranas celulares, proteínas y ADN tanto nuclear como mitocondrial produciendo un gran daño celular. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el ejercicio incrementa la presencia de biomarcadores antioxidantes. En humanos, un estudio de 8 semanas de entrenamiento aeróbico en trotadora aumentó en un 86.6% la actividad de superoxido dismutasa (SOD), mientras en el mismo periodo de tiempo otro estudio encontró un aumento de SOD de 97% en mujeres postmenopaúsicas hipertensas. Estudios en ratas han demostrado diferencias en la actividad antioxidante del ejercicio de resistencia y de fuerza, donde la actividad de marcadores antioxidantes fue mayor en actividades de resistencia.
Existe gran evidencia que relaciona la inflamación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, sin embargo, el efecto del ejercicio sobre la inflamación de mujeres hipertensas postmenopáusicas no es claro. Al parecer un solo estudio que utilizó ejercicio en trotadora durante 8 semanas a una intensidad equivalente al máximo estado estable de lactato, demostró que los marcadores inflamatorios como cortisol, leptina e IL-1β no contribuyen a la mejora de mujeres hipertensas postmenopáusicas, lo que significa una necesidad de más investigación.
Efectos antihipertensivos del ejercicio por mejora de la biodisponibilidad de NO y la vasodilatación
La evidencia ha demostrado que la disfunción endotelial juega un papel importante en el desarrollo y progresión de varias enfermedades cardiacas. La reducción de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO), se ha relacionado con el estrés vascular endotelial, la reducción de la vasodilatación y el desarrollo de hipertensión. En ratas se ha encontrado una reducción de sustancias vasodilatadoras y un aumento del músculo liso vascular luego de ser ovariectomizadas. Sin embargo, este fenómeno puede limitarse a través del ejercicio físico, algunos estudios han mostrado que durante 8 semanas es posible aumentar los niveles en la producción de óxido nítrico y (Guanidil mono fosfato cíclico) cGMP en 37,7 y 30.8% respectivamente en mujeres hipertensas posmenopáusicas. Otros estudios han demostrado reducciones de la presión arterial junto con el incremento de vasodilatadores asociados al óxido nítrico.
El aumento del NO luego del ejercicio se ha asociado a su producción por parte del endotelio, que reduce la rigidez arterial, reduce la resistencia vascular y reduce el tono en arterias periféricas con reducción de la PA. También se ha encontrado un aumento de vasodilatadores como la acetilcolina y la bradikinina. Desde el punto de vista fisiológico el aumento del gasto cardiaco asociado al ejercicio lleva a fuerzas de cizallamiento endotelial que incrementan la producción de NO durante el ejercicio. Este incremento de NO está asociado a una mayor expresión de la enzima óxido nítrico sintasa endotelial eNOS. Aunque el mecanismo exacto en mujeres postmenopáusicas no se conoce se ha propuesto que una mejora de la biodisponibilidad de NO es fundamental.
Figura 1. El mecanismo potencial del entrenamiento en la disfunción endotelial en hipertensión postmenopaúsica.
Efecto del ejercicio en el remodelado cardiaco, efecto antifibrótico y antiapoptótico
El remodelado miocárdico a través del estrés oxidativo lleva a la acumulación de tejido fibrótico y el desarrollo de falla cardiaca, lo cual se caracteriza por el depósito de colágeno a nivel muscular. De otra parte, el crecimiento patológico de las paredes cardiacas está asociado a la muerte celular y los procesos de remodelado cardiaco llevan frecuentemente a la descompensación cardiaca. Estudios recientes han demostrado que en ratas ovariectomizadas se incrementan las anormalidades cardiacas como la hipertrofia cardiaca, el aumento del intersticio miocárdico, la fibrosis reparativa y apoptosis de cardiomiocitos.
Cambios en el estilo de vida y el ejercicio físico atenúan las lesiones asociadas a falla cardiaca, en ratas se ha demostrado que el ejercicio físico reduce el depósito de colágeno, la hipertrofia miocárdica y la apoptosis. El ejercicio reduce los cambios en hipertensión inducidos por vía Fas y vías apoptóticas dependientes de Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF1). Al parecer la deprivación de estrógenos lleva a una mayor expresión de vías Fas a nivel cardiaco. Mientras que el ejercicio reduce el remodelado cardiaco, la fibrosis de depósito intersticial y a la vez mejora la vascularización, sin embargo, los aspectos moleculares aún no son claros y requieren mayor investigación, aunque se puede hipotetizar que el ejercicio suprime la vía Fas y las vías apoptóticas asociadas a mitocondrias.
En resumen: El ejercicio aeróbico moderado presenta varios beneficios a nivel cardiovascular en mujeres hipertensas postmenopáusicas, estos incluyen mejora de la presión arterial, del tono autonómico, la sensibilidad de barorreceptores, estrés oxidativo, biodisponibilidad de NO, control lipídico, de función cardiovascular y fitness cardiorrespiratorio. De forma adicional, el aumento de la fuerza muscular está inversamente relacionado con el riesgo de hipertensión en mujeres adultas y el ejercicio combinado puede reducir la rigidez arterial y la presión arterial, en conjunto todo lo anterior lleva a la reducción de la mortalidad.
Teniendo en cuenta las nuevas guías del Colegio Americano de cardiología y de la Asociación Americana del Corazón de 2017, la mayoría de los estudios que contribuyeron al desarrollo de esta revisión utilizaron los valores de referencia previos.
Figura 2. Hipótesis por la cual el entrenamiento puede mejorar la fisiopatología de la falla cardiaca en hipertensión postmenopaúsica.
Conclusiones
Esta revisión examina y resume la evidencia observada a nivel clínico y experimental sobre el efecto que tiene el ejercicio de resistencia sobre los factores de riesgo cardiovascular en mujeres hipertensas postmenopáusicas.
- Todos los programas de ejercicio aeróbico tienen un efecto positivo en la reducción de la enfermedad cardiaca.
- Los beneficios del ejercicio se asocian a: reducción de la presión arterial, mejora del tono autonómico, sensibilidad de los barorreceptores, reducción del estrés oxidativo, mayor biodisponibilidad del NO, mejor perfil lipídico, función cardiovascular y fitness cardiorrespiratorio.
- Se requiere mayor investigación sobre el beneficio del entrenamiento de la fuerza en mujeres postmenopáusicas, aunque los hallazgos sugieren un efecto antiinflamatorio, reducción del tejido adiposo visceral, de la adiponectina y de las vías fibróticas y apoptóticas.
